自体血液回输在非体外循环下冠脉搭桥手术中的应用
发表时间：2009-05-26 浏览次数：1137次
周咏华 孙建良 陆雅萍 周煦燕 袁孝忠 屠海林 314000 浙江省嘉兴市第一医院麻醉科
非体外循环下冠脉搭桥术（OPCABG）是近年来治疗冠心病的常用术式。术中常需输入大量异体库血。自体输血作为一种较安全的输血方法日益受到重视［１，2］。2005年3月至2007年12月，本科应用国产京精自体-2000型血液回收机，对21例OPCABG手术患者进行术中自体血液回收、回输，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院实施OPCABG术21例，男18例，女3例；平均年龄(66.5±8.2)岁。心功能Ⅱ～Ⅳ级，射血分数(EF)≥45% 。其中不稳定性心绞痛9例，稳定性心绞痛12例；糖尿病7例，高血压16例；ASA Ⅲ～Ⅳ级。
1.2 麻醉方法
所有患者均选择全麻复合控制性降压麻醉。入手术室后给予面罩吸氧，监测心电图(EKG)及脉搏血氧饱和度(SpO2)，开放上肢静脉，局麻下行桡动脉穿刺测压及深静脉穿刺。诱导前泵注入硝酸甘油0.1～0.3μg/(kg·min)，根据平均动脉压(MAP)及时调整用量。诱导用药为咪哒唑仑0.03mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼3～5μg/kg ，罗库溴铵0.6mg/kg,插管后接呼吸机，维持二氧化碳分压(PaCO2)在40～45mmHg。术中以瑞芬太尼和丙泊酚静脉泵注，持续或间断吸入异氟醚，按时追加维库溴铵，维持适当的麻醉深度。切皮、锯胸骨时加深麻醉。乳内动脉分离完毕后给予肝素1～1.5mg/kg，维持ACT达350s以上。术中监测有创血压、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、红细胞比积(Hct)、SpO2、呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)、血气分析、体温及II导联心电图。根据患者血流动力学监测结果及手术步骤调整血管活性药物，保持血压及HR平稳，血管吻合完毕后用鱼精蛋白中和肝素。术后患者保留气管导管送ICU继续呼吸机支持。
1.3 血液回收
手术前按操作规程将血液回收机耗材及肝素生理盐水抗凝和生理盐水冲洗装置。开始回收前用含肝素生理盐水(50U/ml)50ml预充回收系统，随后肝素生理盐水抗凝的滴速与回收血液量保持一致，每100ml血液滴注15～20ml肝素盐水（5：1）；当患者肝素化后，肝素生理盐水即可停用以减少肝素用量。待储血器中回收血量＞500ml时，开始按进血、洗涤、排空（将清洗后的红细胞注入贮血袋备用）程序回收术野出血，每次进血洗涤生理盐水1200～1500ml；血液回收则按回收-处理-排空的程序连续进行。
1.4 血液回输及术中输液
21例患者术中均先经外周或中心静脉输注乳酸林格氏液、万汶或6%贺斯，以尽可能维持血液动力学稳定；待手术主要步骤完成或肝素化拮抗前将回收处理后的洗涤红细胞输回患者体内；回输期间及回输后密切观察患者的生命体征，记录各种不良反应，如血红蛋白尿、过敏反应及凝血异常等。记录术野回收血量、回输血量（即洗涤后的浓缩红细胞量）及异体输血量。术后1d复查血常规及生化全项。
2 结果 所有患者均在心脏不停搏下完成搭桥手术。血管通畅满意，麻醉过程平稳，围术期血流动力学平稳。平均手术时间(209±49)min，麻醉时间(235±46)min，平均每例回收血(1300±741)ml，经洗涤后得浓缩红细胞(523±253)ml，于手术主要步骤完成肝素化拮抗前回输，术毕ACT监测均在正常范围。术后1d复查血色素(Hb) (9.3±1.6)g/L,Hct(28±4.9)%,生化功能基本正常。全部患者术后第1天均顺利拔管转入普通病房，痊愈出院。
3 讨论 术中自体血液回输能有效减少非心脏停搏冠脉搭挢手术中血液的丢失，维持有效循环；同时节约大量库血，也无输血相关并发症和后遗症。本组患者除补充新鲜冰冻血浆外，术中输注红细胞的机会和数量显著减少，21例中有8例术中未输注红细胞，余13例平均输注少浆血细胞(338±109)ml。
术中应用自体血液回收机可将70%以上的手术野出血回收利用，清洗浓缩后红细胞的压积可达55%～65%，能立刻发挥携氧功能，补充血容量，维持有效循环，避免了大量输入异体血可能引发的并发症［3，4］。 为了减少血液回收过程中红细胞的破坏，降低血液中游离血红蛋白的浓度，应避免空气和血液混同吸入，同时尽可能降低吸引负压。尽管回输的是洗涤红细胞，不含血小板及凝血因子，但实验证明，输入洗涤红细胞与输入异体血后测定的凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原差异无显著性差异；有人接受了大量经清洗加工的自体血并未发生凝血异常［5］。
【参考文献】 1 吕秋兰，王振，张宏珍，等.自体血液回输在妇科急腹症中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2003,19(10):631～632.
2 李军，朱天岳，马忠泰，等.术中及术后血液回收在骨科的临床应用.中华骨科杂志，2001，21(2)：87～89.
3 朱锦辉，王跃东，赵挺，等.脾切除同步自血回输治疗闭合性脾破裂大出血探讨.浙江临床医学，2007，9（10）：1319～1320.
4 李晓琳，田鸣，岳云.术中自体血回收对凝血功能的影响.中华麻醉学杂志，2003,23(9):710～711.
5 Hagemann A,Welte M,Hable O.Avoiding allogeneic transfusion despite extreme blood loss.Anaesthesist,1997,46:964～966．
