导尿管应用于饱食病人支气管异物取出术麻醉处理1例
发表时间：2009-05-26 浏览次数：1156次
张先超 318000 浙江省台州市立医院麻醉科
成人支气管异物取出术常采用不插管的静脉全身麻醉,但对于饱食的支气管异物病人，手术操作对咽喉部的刺激易诱发呕吐,增加误吸风险。作者对1例饱食的支气管异物病人，通过胃内插入导尿管气囊充水封闭贲门，解决了不插管全身麻醉的呕吐误吸问题，为术者提供了平静的操作环境，并保障了病人的安全,异物取出顺利,术后恢复快。 1 病例资料 患者 女性，68岁，因晚饭时咳嗽误吸鸡骨头于2006年6月18日急诊入院。病人原有支气管哮喘病史。入手术室后，常规生命体征监测。经口于食管内尽可能深的插入20号导尿管。确认导尿管插入胃内后，于气囊内注入生理盐水50ml，向外拔出气管导管直到感觉有明显阻力时用悬挂200g重物的卵圆钳夹住导尿管尾部，以保证导尿管气囊封闭贲门。术前用阿托品0.5mg肌注、地塞米松5mg静注，吸入沙丁胺醇气雾剂10揿。吸纯氧3min后，麻醉诱导采用咪唑安定4mg、氯胺酮1mg/kg静脉注射，异丙酚4mg/(kg·h)维持麻醉。麻醉诱导成功后用纤维支气管镜夹取异物。密切观察SpO2和其他生命体征变化，一旦SpO2低于95%，立即停止支气管镜操作，予正压面罩给氧。鸡骨取出顺利，病人生命体征稳定。待病人完全清醒后抽出导尿管气囊内生理盐水，拔出导尿管，病人安返病房。2d后痊愈出院。 2 讨论 饱食病人的呕吐和误吸是急诊手术麻醉所要承担的风险，一旦发生可能会造成严重并发症甚至危及病人生命。成人支气管异物取出术因支气管镜对咽喉部刺激大，病人更易发生呕吐，若采用表面麻醉手术，易出现呛咳、挣扎、心律失常以至缺氧、CO2蓄积,可能导致心肌缺血、癫痫发作、异物移位引起窒息等严重后果，而且也不能完全保证病人不会误吸。全身麻醉后,取异物一次成功率明显提高,各种并发症也明显减少［１］,此类手术病死率有所下降［2］，国外已较为常用,国内亦日渐增多,有的甚至常规用于支气管异物取出术［3］。支气管镜下异物取出术因要置入纤维支气管镜和取物钳，因此常须采用非气管插管静脉全身麻醉。但不用气管导管封闭气管，对于饱食病人容易发生误吸。面对这种情况，常采取的措施只有被动的禁食等待，但在气管异物的应激刺激下胃肠道蠕动减慢，禁食等待胃的排空并不能完全解除误吸风险，而且气道异物病人常呼吸困难，被动等待会增加其风险及并发症。本例采取的方法是胃内插入导尿管，于导尿管气囊内注入生理盐水，予200g重力牵拉封闭贲门，防止了胃内容物的反流和误吸的发生。由于全身麻醉病人意识丧失,下颌松弛，避免了呛咳、挣扎以及由此而导致的气管黏膜损伤、喉痉挛、循环系统不良反应,为异物取出创造了良好条件。导尿管也可以用三腔两囊管代替，可以起到更好的封闭贲门效果。这种方法可以推广到其它饱食情况的急诊手术，以防止呕吐误吸。本例病人有支气管哮喘病史，为降低支气管哮喘发生，术前吸入了沙丁胺醇气雾剂和静注了地塞米松，麻醉药物选择应用氯胺酮，并操作前以纯氧人工通气,增加了病人的氧储备。麻醉状态下,病人以100 %氧气过度通气3 min 后,氧储存量增加,即使停止呼吸4min,PaO2 仍维持在16 kp (120mmHg) 以上［4］ ，所以术中间断给氧,应维持SpO2 96 %～100 %,否则立即停止取异物的操作,行手控呼吸，直至SpO2达100 %。 成人复杂支气管异物取出术,完善的麻醉、术中的密切监测以及充分的急救准备,能为手术创造良好的条件,提高成功率,减少了并发症, 以避免开胸手术。
【参考文献】 1 阎承先编. 气管食管学. 第2版. 上海:上海科学技术出版社,2001. 10 2 黄选兆,汪吉宝，编. 实用耳鼻喉科学. 北京:人民卫生出版社,1998. 589～593. 3 Miller RD. ANESTHESIA. 5th ed. New York : Churchill Living2 stone Inc， 2001. 2 189. 4 庄心良编. 现代麻醉学. 第3 版. 北京:人民卫生出版社,2004.906. 5 张亚梅,张振英. 特殊类型的小儿气管支气管异物的处理. 中华耳鼻咽喉科杂志,2001 ,36 (3) :231～234.
