神经内科患者安全隐患及对策

作者：张继萍    作者单位：山西医科大学第二医院，山西 太原 030001

【关键词】  神经内科

    针对神经内科患者安全隐患制订相应的护理对策，以减少不良事件的发生，保证患者安全，促进患者早日康复。

    1  临床资料

    神经内科2007年2月—9月住院患者100 例，年龄8～92 岁，其中男患者62 例，女性38 例。病种包括：脑血管疾病86 例，周围神经病变5 例，神经—肌肉接头疾病3 例，脊髓病变6 例，平均住院时间为20 d，在住院期间未发生由护理不当造成的意外事件。

    2  安全隐患及护理对策

    2.1  呼吸停止

    病变侵犯到延髓时引起呼吸肌麻痹而导致呼吸停止。

    严密观察患者的呼吸变化：包括呼吸的节律、频率以及颜面、口唇变化，认真倾听患者的主诉，有监护时可监测血氧饱和度。如有异常立即报告医师，有痰液堵塞时应畅通气道、吸痰，保持呼吸道通畅；呼吸停止时应立即胸廓挤压或使用简易呼吸器辅助呼吸。

    立即建立静脉通路：准备气插管或气管切开用物及抢救用物，积极配合医生进行抢救。

    2.2  窒气、吸入性肺炎

    有吞咽障碍者可引起饮水呛咳、吞咽困难，由于误吸而导致窒息或吸入性肺炎。

    2.2.1  入院后对患者进行吞咽障碍的评估

    饮水试验：是一种较方便、常用的鉴别方法。具体操作如下：患者取坐位，用水杯盛温水30 mL，嘱患者按习惯饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，一般分为5级：1级：一饮而尽，无呛咳；2级：2次以上喝完，无呛咳；3级：一饮而尽，有呛咳；4级：两次以上喝完，有呛咳；5级：呛咳多次发生，不能将水喝完。判断方法：正常：1极在5 s内喝完；可疑：1级在5 s以上喝完及2级；异常：3，4，5级。

    吞咽能力评定法：评定条件为帮助的人、食物种类、进食方法及时间。1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；2级：3个条件均具备则误吸减少；3级：具备2个条件误吸则减少；4级：如选择适当食物，基本上无误吸；5级；如注意进食时间和方法，基本上无误吸；6级：无吞咽困难。判断方法：级别越高，吞咽障碍越轻。

    2.2.2  严重吞咽困难者

    应遵医嘱留置胃管，鼻饲饮食，应选择鲜牛奶、蔬菜汁、果汁等，保证营养及水分的摄入，并做好口腔护理。

    2.2.3  食物的选择

    普通食物：馒头比米饭好；固体类：馄饨、鸡蛋羹、稀饭泡馒头，菜汤泡馒头；稠糊或稠粥；较稠流食：普通稀粥加入淀粉饮品如藕粉、芝麻糊等。

    2.2.4  进食中应注意的问题

    在进餐时尽量取坐或半坐位，头稍前倾，如不能坐起时取健侧卧位；给患者提供足够的进餐时间；选择最佳食物稠度，使患者不易误咽而引起窒息；限制食团大小至一勺大；禁止饮纯液体；可以少量多次进食；在每次进食后轻叩背部，轻咳数声；进食时不要说话，专心进食；进食毕清洁口腔，预防并发症。

    2.2.5  尽早开始功能锻炼

    发音训练：首先从单字开始训练，如“我”、“你”开始训练发音，鼓励患者大声说话，建立自信心；教患者唱简单的歌曲，促进口唇肌肉运动和声门闭锁功能。

    咽部冷刺激及空吞咽：能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且能够吞咽有力。

    屏气发声训练：可以训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，有助于除去残留在咽部的食物。

    口腔周围和舌肌群的训练：可以改善保存在口腔内的食物咀嚼，舌能力、口唇闭锁、舌的上下左右运动。

    颈部活动训练：利用颈部的屈伸活动帮助患者引起咽下反射，防止误咽。

    咳嗽训练：屏气咳嗽帮助建立排除气管异物的防御反射；吹气球吹蜡烛训练是面颊肌、舌肌、咽部肌肉的综合训练。

    2.3  坠床、摔伤、跌倒、烫伤、冻伤者的护理

    由于患者感觉、运动障碍如肢体活动障碍，步态不稳，视力模糊，意识模糊、躁动等导致。评估患者的意识状态、肢体活动情况、自理能力，根据病情及评估结果指导患者采取适宜的活动。保持病室及床单位安全，整洁、室内光线柔和，无危险物品，物品摆放有序，易于患者取用。对于危重患者，意识不清，烦燥不安以及生活不能自理的患者，应有家人床旁陪护，必要时安装床挡或护拦，如无床档或护拦可根据具体情况使用约束带，但应注意每2 h放松1次，并观察局部血液循环，使肢体处于功能位。

    不能下床活动的患者，护士及家属根据其自理活动及日常生活习惯制订时间表，关心、督促和帮助其进行日常生活和个人卫生料理，如洗脸、刷牙、更衣、修剪指甲等。

    在进行行走训练时，应注意防止跌倒造成骨折，在进行生活料理时应给予患者充足的时间，切记催促、不要让患者擅自离开安全的环境，以防不测。

    功能锻炼时要适度，患者活动时应注意活动过度的征侯，如出现全身乏力、面色苍白或运动不协调、心跳、呼吸加快，甚至呼吸困难等缺氧症状时应立即停止活动，回病床休息，必要时通知医生处置。

    2.4  有走失、自伤或伤人倾向患者的护理

    智能障碍，有精神病状的患者有发生走失，自伤或伤人的危险。护士多与患者沟通，使其保持稳定，主动配合治疗，为患者营造一个有利于患者的温馨、安全的住院环境，不要将患者安在单人房间，限制其活动空间，应尽量满足患者的兴趣爱好和合理要求，鼓励其参加集体活动，适当让患者外出，但必须有人陪同，防止意外发生。

    让患者佩带身份识别卡：科别、床号、姓名、地址、联系人、电话等，一旦走失方便寻找。患者床旁不允许放置刀、剪等利器，并避开火、水、热、电、机械等危险地方，防止患者自伤或伤人。护士应勤巡视病房及时发现患者的去向，发现走失及时寻找，并报告相应部门。遵医嘱按时检点患者服药。

    2.5  并发症的护理

    神经内科患者由于卧床时间长，易导致压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，关节及肌肉萎缩等并发症。

    2.5.1  压疮护理对策

    健康教育：护士与家属一起对发生压疮的可能性作出评估；家属要了解皮肤护理及压疮的关系以及其发生、发展和护理的基础知识；让患者和家属变被动为主动，积极参与自我护理。

    建立翻身卡：入院时进行评估，3～7 d评估1次，随时发生病情变化重新评估。

    皮肤护理：保持皮肤清洁、干躁、不要过度清洁，损害油脂；用温水及中性清洁剂；皮肤平躁者可使用润肤霜、润肤露；易受潮湿浸渍的皮肤可使用保护膜及保护粉；进行护理操作时避免对皮肤施加压力而造成机械性损伤，动作应轻柔；禁止按摩骨凸部位，以免加重组织损伤；在高危人群(急危重症、长期卧床等患者)可能受压的部位贴透明贴膜或水胶体敷料，更换敷料时间为自然脱落，一般是7～10 d，给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。

    减压护理：气垫床、软枕头、海绵垫等；卧位选择：定时翻身可间歇解除躯体各部位的压力，是预防压疮最有效的措施；翻身技巧：侧卧位30°，双足跟、双肩胛及枕部的5个点压力减至最低。用保护垫减轻足跟的压力，床头抬高不超过30°，用膝枕、拦脚枕将剪力减至最低，可通过提起床单来抬高患者。

    加强营养：进行营养评估，提供足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素，必要时请营养师会诊制订饮食方案。

    2.5.2  坠积性肺炎的护理对策

    定时翻身、拍背、促进痰液咳出，随时吸痰，保持呼吸道通畅。根据医嘱雾化吸入，以稀释痰液促进咳出。患者取侧卧位或平卧位、头偏向一侧，以防痰液堵塞引起窒息。定期留取痰培养，根据药敏结果合理使用抗生素。鼓励患者多饮水，保持呼吸道湿润及痰液咳出。

    2.5.3  泌尿系统感染的护理对策

    鼓励患者多饮水以冲刷尿道防止感染；留置尿管者每周2次膀胱冲洗；定期更换尿管；保持导尿管位置低于耻骨联合；保持引流通畅；观察尿液性质、量、颜色；定期留取尿培养；每日2次会阴护理，保持尿道口清洁干燥无分泌物。

    尿失禁患者应保持床铺干燥平整，如有潮湿浸渍随时更换，及时清洁会阴部，保持清洁干燥；男患者使用接尿器时应适当放松，以防止时间过长引起阴囊水肿。

    2.5.4  下肢静脉血栓形成的护理对策

    患者下肢抬高，早期被动活动患侧下肢；使用弹力绷带或弹力裤，促进静脉回流；避免在患侧下肢输液，引起静脉血栓。

    2.5.5  关节、肌肉废用性萎缩的护理对策

    尽早进行关节、肌肉功能锻炼，包括主动及被功能锻炼；可进行水疗、热疗，促进功能恢复；由康复科使用矫形器具，如：脚、踝、膝、靴的使用、活动石膏的使用帮助功能恢复。

    通过对神经内科疾病中存在的各种安全隐患，采取的相应护理对策，包括对患者及家属进行疾病知识及安全知识的宣教，以及通过图片、挂图、文字等多种形式进行安全教育，明显降低了各种不良事件的发生，保证了患者的安全，减少了并发症的发生，促进了患者的康复。