围术期亚低温治疗重型颅脑损伤的临床观察
发表时间：2009-05-26 浏览次数：904次
王敬 321200浙江武义，武义县第一人民医院麻醉科
【摘要】 目的 通过对重型颅脑损伤患者术中进行亚低温治疗后的疗效观察，探讨围术期亚低温疗法对此类患者的脑保护作用及临床意义。方法 56例重型颅脑损伤患者(GCS评分3～8分)随机分为亚低温治疗组和对照组。亚低温组患者伤后入手术室行亚低温治疗，脑温控制于32℃～35℃；对照组行常温治疗。治疗过程中观察两组患者的颈动脉和颈静脉血气、电解质变化、颅内压(ICP)和脑组织氧分压(PbtO2)及血压、心率、呼吸等生命体征。对两组患者的预后情况进行GOS评分。结果 亚低温治疗组患者的脑氧摄取(CEO2)和脑动静脉氧压差(A-VDO2)均明显低于对照组，差异均有统计学意义(t分别=14.89、10.19，P均＜0.05)；亚低温治疗组患者的高ICP于术后3、7d明显低于对照组，差异均有统计学意义(t分别=2.79，6.89，P均＜0.05)；亚低温治疗组患者的PbtO2于术后3d起就明显高于对照组患者，差异均有统计学意义(t分别=4.11、6.90，P均＜0.05)；经GOS预后评分，亚低温治疗组患者中恢复良好67.86％（19/28）与对照组39.28％(11/28)比较,差异有统计学意义(χ2=3.42，P＜0.05)；死亡率为14.29％（4/28），与对照组32.14％(9/28)比较，差异有统计学意义（χ2=4.41，P＜0.05)。结论 围术期亚低温治疗能降低脑外伤后升高的ICP，提高PbtO2，具有明显的脑保护作用，能有效改善重型颅脑损伤患者的预后，无严重并发症【关键词】 重型颅脑损伤 亚低温治疗 围术期 Clinical observation of perioperative mild hypothermia therapy in patients with severe brain injury WANG Jing. Department of Anesthesia, The First People's Hospital of Wuyi，Wuyi 321200, Ｃｈｉｎａ
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To explore cerebral protective effect and clinical significance of perioperative mild hypothermia therapy in patients with severe brain injury. Methods Fifty six patients with severe craniocerebral injury were randomly divided into treatment group(n=28) and control group (n=28).After entered into operation room，mild hypothermia therapy group received cooling 32～35℃，control group received room temperature. Carotid artery and vein blood gas , electrolyte, ICP, PbtO2, blood pressure,HR during the course of the treatment were observed. Prognosis of patients in two groups was evaluated by GCS. Results The results of the mild hypothermia therapy group were significantly lower than those of the controls (t=14.89, 10.19， P<0.05) in CEO2 and A-VDO2. The results of the mild hypothermia therapy group were significantly lower than those of the controls (t=2.79，6.89, P<0.05) in ICP at 3～7d after operation.The results of the treatment group were significantly lower than those of the controls (t=4.11，6.90，P＜0.05) in PbtO2 3 days postoperative. Evaluated by GCS score，19 patients recovered well (67.86％),4 patients died(14.29％) in mild hypothermia therapy group,and 11 patients recovered well(39.28％),9 died(32.14％)in control group. There were significantly differences between two groups (χ2=3.42,4.41,P＜0.05).Conclusions The treatment of perioperative mild hypothermia can decrease ICP，increase PbtO2 in brain injury and protect brain remarkably. Also it can effectively improve prognosis of severe brain injury without serious complications.
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ severe brain injury; mild hypothermia therapy; perioperative 重型颅脑损伤后由于脑组织缺血、缺氧，严重影响患者预后，且脑损伤致死的总死亡率可以达到50％[1]，死亡患者中脑缺血、缺氧的发生率高达80％～90％[2]。亚低温治疗已被广泛应用于重型颅脑损伤。本次研究对56例重型颅脑损伤患者的围术期亚低温治疗情况进行分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年10月至2007年12月武义县第一人民医院收治的56例重型颅脑损伤患者[格拉斯哥昏迷量表（Glascow coma scale，GCS）评定GCS≤8分]，其中硬脑膜外血肿19例、硬脑膜下血肿17例、脑内血肿8例、混合性血肿12例，且无其它重要脏器损伤。其中男性31例，女性25例，年龄34～65岁。将其用抽签法随机分为亚低温治疗组和对照组（见表1），两组在GCS评分、性别、年龄、体重方面差别均无统计学意义（P均＞0.05）。
1.2 方法
所有患者行开颅血肿清除术治疗。入室后开放静脉，采用芬太尼2～3μg／kg、维库溴铵0.1mg／kg、异丙酚2mg／kg进行麻醉诱导；吸人1％～2％异氟醚，微量泵输入异丙酚3～4mg·kg－1·h－1进行麻醉维持；间断静注维库溴铵维持肌肉松弛，行气管插管并接呼吸机进行辅助呼吸。亚低温治疗组于诱导后使用半导体降温毯(YBT54-07A，由北京富业生物技术开发公司生产)进行降温，术中将脑温探头和颅内压探头置于硬脑膜下腔，将其脑温控制在32℃～35℃。亚低温治疗持续至术后4～7d，当颅内压降至正常后进行自然复温，在12 h内将体温恢复至正常。对照组不使用亚低温治疗。
1.3 监测指标
分别于术前、术后抽取两组患者颈动、静脉血，采用美国i-STAT血气分析系统观察其血气、电解质变化，脑氧摄取(cerebral extraction of oxygen，CEO2)和脑动静脉氧压差(A-V oxygen concentration difference ，A-VDO2) 均根据患者动、静脉血血气结果计算得到[3]。同时监测颅内压(intra-cranial pressure，ICP)和脑组织氧分压(pressure of brain tissue oxygen，PbtO2) 及血压、心率、呼吸等生命体征情况，以便及时调整呼吸机；如果发现ICP显著升高，可以考虑使用甘露醇脱水剂。
1.4 疗效评价
在伤后6个月，根据格拉斯哥预后分级（glasgow outcome scale， GOS），评定患者预后情况，结果分为良好、轻残、重残、植物生存与死亡。
1.5 统计学方法
采用SPSS12.0统计软件进行数据处理。计量资料结果用均数±标准差（x±s）表示，计量资料的组间比较采用t检验；计数资料的比较采用χ2检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的CEO2、 AVDO2及术前、术后1、3、7d的ICP、PbtO2比较见表2。
由表2可知，亚低温治疗组患者的CEO2、AVDO2与对照组比较，差异均有统计学意义(t分别=14.89、10.19，P均＜0.05)；术后亚低温治疗组患者的高ICP很快就得到控制，术后3、7d就明显低于对照组患者，差异有统计学意义(t分别＝0.37、2.80、5.49、6.89， P均＜0.05)。术前两组患者的PbtO2均较低，术后1d均有所升高，与对照组比较，差异均无统计学意义(t分别=0.16、0.31，P均＞0.05)；术后3d起亚低温治疗组患者的PbtO2明显升高，且之后维持在较稳定的水平，较之于对照组差异有统计学意义(t分别=4.11、6.99、2.96，P均＜0.05)；而对照组患者的PbtO2上升缓慢，波动严重。
2.2 两组患者预后情况，见表3。
由表3可知，经GOS预后评分，亚低温治疗组患者中恢复良好（良好+轻残），与对照组比较，差异有统计学意义(χ2=3.42，P＜0.05)；死亡率与对照组比较,差异有统计学意义（χ2=4.41，P＜0.05)。
3 讨论 重型颅脑损伤是指GCS评分3～8分，且伤后昏迷或再昏迷6h以上的颅脑损伤，其病情变化快，死亡率高，术后生存质量下降，是创伤发病中对人类危害最大的疾病。
大量的理论基础和临床研究表明：亚低温是治疗重型颅脑损伤最为有效的方法之一。Pomeranz等[4]于1993年经动物模型试验后发现31℃～35℃低温能有效地防止伤后颅内高压，明显减轻颅内高压所致的脑病理损害程度；朱诚等[5]在国际上首先证实30℃～34℃低温对实验性颅脑损伤动物有显著保护作用。陈荷红等[6]采用亚低温对重型颅脑损伤患者进行治疗后发现预后良好。
急性颅脑损伤后早期进行压低温治疗，可显著降低颅脑损伤后颅内高压，减轻脑外伤后损伤范围和促进神经功能恢复，减少继发性恼损害，使患者脑水肿高峰期提前结束。关于实施亚低温治疗的时机普遍认为越早越好。本次研究亚低温治疗组患者于手术中麻醉诱导后既开始使用半导体降温毯进行降温，术中将脑温探头置于硬脑膜下腔，将其脑温控制在32℃～35℃，亚低温治疗持续至术后4～7d。
重型颅脑损伤患者易出现脑血流灌注不足，从而发生脑组织缺血、缺氧、有害递质增加，常导致继发性脑损伤，进一步影响患者预后。亚低温治疗可以降低代谢速度，从而减少脑耗氧量，延长能量衰竭时间。本次研究对患者进行手术中静脉血血气分析后发现：亚低温治疗组患者的CEO2和AVDO2均显著低于对照组（P<0.05），表明接受亚低温治疗的重型颅脑损伤患者脑耗氧量显著降低，有效改善脑缺氧症状。
亚低温治疗可以保护血脑屏障，减轻脑水肿，减少氧自由基的产生，降低颅内压，改善脑缺血后的低灌注情况[7]。本次研究结果显示：术中亚低温治疗组患者的高ICP很快就得到控制，术后3～7d就显著低于对照组患者（P＜0.05），表明术中亚低温治疗可以使脑组织再损伤机率降到较低水平，从而起到脑保护作用。 对重型颅脑损伤患者进行PbtO2的监测，有助于了解患者的脑缺血程度，因为有时虽然ICP正常，患者也可能出现脑缺血、缺氧的情况，从而直接影响预后[8]。本次研究结果显示：术中亚低温治疗组患者的PbtO2显著升高，之后均维持在较稳定的水平，较之于对照组差异有统计学意义（P＜0.05）；而对照组患者的PbtO2上升缓慢，波动严重，表明亚低温治疗可提高PbtO2，从而有效减少继发性脑损伤的发生。
综上所述，尽早围术期使用亚低温治疗重型颅脑损伤，能有效降低脑耗氧量、颅内压，提高脑组织氧分压，减少死残率，改善患者预后，保护脑细胞，提高术后患者的生存率和生存质量。
【参考文献】 １ Bayir H, Clark RS, Kochanek PM． Promising strategies to minimize secondary brain injury after head trauma[J]． Crit Care Med, 2003, 31（1）：112-117．
2 Graham DI, Ford I, Adams JH, et al． Ischaemic brain damage is still common in fatal non-missile head injury [J]． J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1989, 52(3)：346-350．
3 扬利孙, 章翔． 重型颅脑损伤患者脑氧代谢变化及意义[J]．中国危重病急救医学, 2000, 12(5)：303．
4 Pomeranz S, Safar P, Radovsky A, et al． The effect of resuscitative moderate hypothermia following epidural brain compression on cerebral damage in a canine outcome model [J]． J Neurosurg, 1993, 79(2)：241-251．
5 张铭, 刘万明. 全中平, 等．亚低温治疗重型颅脑损伤的几个相关问题[J]． 中国实用神经疾病杂志, 2007, 4（13）:127-128．
6 陈荷红, 只达石, 张赛． 重型颅脑损伤亚低温治疗中脑氧代谢变化的研究[J]． 天津医药, 2004, 32(1)：15-18．
7 谭翱． 重型颅脑损伤的治疗进展[J]． 中国危重病急救医学, 2006, 5(5)：317-319．
8 江基尧, 沈建国, 李维平, 等． 急性重型颅脑损伤患者脑组织PO2、PCO2和pH变化的临床研究[J]． 中华神经外科疾病研究杂志, 2002, 1(1)：60-62
