持续硬膜外镇痛对重度子痫前期行剖宫产患者术后血浆儿茶酚胺

吕文艳 金孝梁   310013 浙江杭州，中国人民解放军第117医院麻醉科

【摘要】  目的　观察持续硬膜外镇痛(CIEA)对重度子痫前期患者剖宫产术后血儿茶酚胺(CA)水平及免疫功能所产生的影响。方法 将39例重度子痫前期剖宫产患者随机分为观察组和对照组，观察组术后持续硬膜外镇痛，对照组术后不作镇痛处理。监测并分析两组患者围术期的平均动脉压(MAP)、血CA水平、T淋巴细胞亚群和NK细胞数。结果 观察组患者术后48h的血浆肾上腺素(E)水平低于对照组，差异有统计学意义(t=2.97，P<0.05)，术后24h及96h的多巴胺(DA)水平低于对照组，差异均有统计学意义(t分别=3.11、2.95,P均<0.05)。两组患者术后即刻除CD8+较术前未发生明显变化，其余各淋巴细胞亚群均明显下降，差异有统计学意义(t分别=3.01、2.98、3.11、3.08，P均<0.05)，且CD3+、CD4+/CD8+明显高于对照组，差异均有统计学意义(t分别=2.95、3.03，P均<0.05)；术后24h、72h时观察组的CD4+、NK明显高于对照组，差异均有统计学意义(t分别=2.89、2.91、3.09、3.04，P均<0.05)；术后24h观察组患者的CD4+/CD8+明显高于对照组，差异有统计学意义(t=3.16，P<0.05)。结论 重度子痫前期剖宫产患者使用CIEA能有效地降低术后疼痛应激反应，减轻对患者围术期免疫功能的抑制。 【关键词】  重度子痫前期 剖宫 持续硬膜外镇 儿茶酚 免疫功能　　Effects of continuous infusion epidural analgesia on plasma catecholamine and immune function in pregnant women with severe eclampsism after C-sec 　　LV Wenyan, JING Xiaoliang.　　　Department of Anesthesiology, No.117 Hospital of PLA, Hangzhou 310013, Ｃｈｉｎａ　　Ａｂｓｔｒａｃｔ   Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ   To explore the effects of continuous infusion epidural analgesia (CIEA) on plasma catecholamine and immune function of pregnant women with severe eclampsism after C-sec. Methods   Thirty nine pregnant women with severe eclampsism who underwent C-sec were divided into observe group (21 cases) and control group (18 cases). CIEA was given to the observe group and not to the control group. Mean arterial pressure (MAP), catecholamine of plasma，subpopulation of T cells and NK cell were monitored and analyzed before and after the operation. Results   Plasma epinephrine level of observe group 48hrs after surgery was much lower than that of control group with statistic significance (t=2.97,P<0.05). Plasma dopamine level of observe group 24hrs and 96hrs after surgery was much lower than that of control group with statistic significance (t=3.11,2.95, P<0.05). All subpopulation of T cells decreased immediately after operation except CD8+ (t=3.01,2.98,3.11,3.08,P<0.05). CD3+,CD4+/CD8+ T cells in observe group were much higher than that of control group (t=2.95,3.03,P<0.05). The numbers of CD4+ and NK cells of observe group were much higher at 24hrs and 72hrs after surgery than that of control group (t=2.89,2.91,3.09,3.04,P<0.05). CD4+/CD8+ of observe group was much higher at 24hrs after surgery than that of control group (t=3.16,P<0.05). Conclusions   CIEA can effectively release the pain-stress reaction and inhibition of immune function after C-sec in patients with severe eclampsism.

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ  severe eclampsism;　c-sec;　continuous infusion epidural analgesia;　catecholamine;　immune function　　子痫前期(prophase eclampsis，PE) 是妊娠期高血压病发展的严重阶段，患者的血管内皮细胞损伤、功能失调，严重影响母婴健康。临床上剖宫产已经成为此类患者终止妊娠的主要手段。产后子痫多发生于产后1～10d内(特别是3d内)，所以产科应采取有效措施，进一步加快产妇的恢复，并预防产后子痫的发生。手术应激会引起机体免疫功能抑制，临床经验提示完善的术后持续硬膜外镇痛(continuous infusion epidural analgesia ,CIEA)可以降低应激反应，且代谢影响小。本次研究对39例子痫前期患者剖宫产术后施行自控硬膜外镇痛法(patient controlled epidural analgesia, PCEA)辅助治疗，效果满意。现报道如下。　　1　资料与方法　　1.1　一般资料　　　选择2006年1月至2008年2月于解放军117医院分娩的39例重度PE患者，均符合PE诊断标准[1]，无凝血功能障碍，无其它妊娠并发症，无原发性高血压、糖尿病、慢性肾炎等疾病，无硬膜外麻醉禁忌证。美国麻醉学会(American statistical association ，ASA)Ⅲ级。将其随机分为观察组和对照组。观察组：21例，年龄22～34岁，平均（27.92±4.35）岁，孕前体重45～60kg，平均（53.13±4.27）kg，孕周34～38周，平均（35.67±3.11）周；对照组：18例，年龄22～32岁，平均（26.77±4.54）岁，孕前体重48～58kg，平均（52.69±4.55）kg，孕周33～37周，平均（36.09±2.58）周。两组患者在年龄、孕前体重、孕周等方面差异无统计学意义（P均>0.05），

　　1.2　麻醉方法　

　　患者取右侧腰麻卧位选腰1~2行硬膜外穿刺置管，麻醉平面控制在胸6以下，并确保麻醉效果。硬膜外首次注入2％利多卡因试验量4～5ml，确定无误且麻醉有效后给予2％利多卡因≤15ml。术中维持平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)下降不超过30％。若患者血压过低，则采取如下措施：加快输液速度、抬高右侧臀部、将子宫推向左侧或调整手术床左倾15°。观察组患者术后硬膜外导管配置2ml／h PCEA泵(由江西南昌奥格兰生产)，连续镇痛液为0.75％左旋布比卡因30ml+芬太尼0.4mg+昂丹司琼8mg，再加0.9％氯化钠注射液稀释至100ml；对照组患者术后拔除硬膜外导管，未持续硬膜镇痛。

　　1.2　监测指标　

　　麻醉前及术后24、48、96h四个时间点的MAP、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、尿比重、血儿茶酚胺(catecholamine ,CA)水平；麻醉前及术后即刻、术后24、72h T淋巴细胞亚群和NK细胞数；记录患者手术时间、术后住院天数及术后4d内的用药情况。

　　1.4　统计学方法　

　　采用SPSS 12.0统计软件进行数据处理，计量资料结果采用均数±标准差（x±s）表示。计量资料比较采用t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组患者各时间点MAP、ALT、AST、尿比重、E、NE及DA的变化见表1。

　　由表1可见，观察组和对照组患者的MAP、AST、ALT、尿比重在麻醉前及术后24、48、96h四个时间点差异均无统计学意义(t分别=1.12、1.23、1.15、1.18、１.１３、１.１８、１.１６、１.１５、１.２０、1.14、1.18、1.17、0.58、0.42、0.51、0.50，P均>0.05)。观察组患者术后48h的E水平显著低于对照组，差异有统计学意义(t=2.97，P<0.05)，术后24h、48h、96h的NE水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(t分别=3.01、2.99，P均<0.05)，术后24h及96h的DA水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(t分别=3.11、2.95，P均<0.05)。每组患者术后E、NE及DA水平分别与麻醉前比较，观察组出现下降趋势，而对照组出现上升趋势；且观察组术后48h的E水平及术后24、48h的NE水平均明显降低，差异均有统计学意义(t分别=3.03、2.99、3.15，P均<0.05)，术后的DA水平也明显低于麻醉前，尤其是术后24h时降为（70.05±34.16）pg/ml，较之于麻醉前的差异均有统计学意义(t=5.21，P<0.05)。

　2.2　两组患者麻醉前、术后即刻、术后24h、术后72h T淋巴细胞亚群和NK细胞数比较见表2　　　　由表2可见，两组患者术后即刻除CD8+较麻醉前未发生显著变化(t=1.26，P>0.05)，其余各淋巴细胞亚群均显著下降，差异有统计学意义(t分别=3.01、2.98、3.11、3.08，P均<0.05)，且CD3+、CD4+/CD8+还明显高于对照组，差异均有统计学意义(t分别=2.95、3.03，P均<0.05)；术后24、72h时观察组的CD4+、NK明显高于对照组，差异有统计学意义(t分别=2.89、2.91、3.09、3.04，P均<0.05)；术后24h观察组患者的CD4+/CD8+明显高于对照组，差异有统计学意义(t=3.16，P<0.05)。

　　2.3　两组患者的手术情况及术后4d内的用药情况比较见表3

　　由表3可见，观察组和对照组患者在手术时间及住院天数上差异均无统计学意义(t分别=1.12、1.03，P均>0.05)；两组患者术后4d内的用药情况比较，观察组的安定、心痛定、25％ MgSO4、速尿等用药量明显少于对照组，差异有统计学意义(t分别=5.24、3.58、4.12、3.66，P均<0.05)。

　　3　讨论 　　妊娠高血压病尤其是发展为重度子痫前期后，由于患者血管较脆弱容易出血，经阴道分娩易造成阴道血肿，或因胎盘粘连、滞产而导致产后出血，所以易并发死胎、新生儿发病及死亡，严重威胁着母婴健康。对于早发型重度子痫前期患者，临床常采用剖宫产，在直视下剥离胎盘，避免阴道分娩时宫缩加重缺氧而致胎儿宫内窘迫，且产后出血少，是抢救重度子痫前期患者的有效措施。

　　手术创伤和术后疼痛所引起的急性应激原刺激会进一步导致交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，启动神经内分泌反应引起机体儿茶酚胺增加，同时血儿茶酚胺水平的升高会影响并加重并发症的发生及各器官功能的不全[2]，所以术后镇痛显得尤为重要。完善的连续硬膜外麻醉不仅止痛完全且代谢影响小，它可以阻滞神经，阻断内分泌反应，降低血儿茶酚胺水平[3]，降低手术应激反应的程度，起到解痉、镇痛作用[4]，目前已成为产科镇痛的有效手段之一。而且血儿茶酚胺会与其受体结合，之后通过cAMP-蛋白激酶A途径起到抑制免疫反应的作用[5]。

　　本次研究结果显示：观察组患者的MAP水平较为稳定，术后未出现显著波动（P>0.05），这可能是由于手术麻醉均起到了阻滞交感神经的作用，从而没有进一步引起血压的大幅度降低。本次研究结果还显示：除观察组患者术后24h的E水平及术后96h的E、NE水平较之于麻醉前没有明显变化(P均>0.05)，其余各测定结果观察组术后出现了明显下降，对照组出现了显著上升 (P<0.05)。波动可能与产科解痉、降压药物对肾上腺素能神经和肾上腺素能受体阻滞以及三者代谢速度有关。另外，降压、扩容等是临床预防子痫发生的原则，而硬膜外麻醉会引起毛细血管、容量血管扩张，所以更有助于子痫前期患者血压的降低。本次研究发现：两组患者术后即刻除CD8+较麻醉前未发生明显变化外(P>0.05)，其余各淋巴细胞亚群均明显下降 (P均<0.05)。临床上把CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞数量作为反映机体免疫功能的重要指标，而其下降说明在术后即刻患者均出现了免疫抑制下降的情况。术后即刻观察组的CD3+、CD4+/CD8+明显高于对照组，术后24h、72h时CD4+、NK明显高于对照组，术后24hCD4+/CD8+明显高于对照组 (P均<0.05)，提示接受术后连续硬膜外镇痛的患者免疫功能恢复明显好于未接受硬膜外镇痛的患者，从而有利于预防各种炎症的发生。本次研究结果还发现：观察组患者术后4d内的安定、心痛定、25％MgSO4、速尿等用药量明显少于对照组（P<0.05)，可减少硝地平等药物的不良反应。

　　综上所述，临床对子痫前期需行剖宫产的患者术后常规行持续硬膜外麻醉镇痛有利于降低血压及CA水平，并及早恢复围术期患者的机体免疫功能，减少产科用药，减少术后炎症反应及相关并发症的发生，促进患者恢复。

【参考文献】  　　１ 乐杰． 妇产科学[M]． 第6版． 北京：人民卫生出版社, 2004． 99-100．

　　2 张勇, 赵慧, 孟静, 等． 持续硬膜外镇痛对重度子痫前期患者剖宫产术后血儿茶酚胺水平的影响[J]． 临床麻醉学杂志, 2007, 23(6)：472-474．

　　3 赵银荃, 薛荣亮, 马宝钟, 等. 罗比卡因硬膜外术后镇痛效果对患者血浆皮质醇、血糖的影响[J]． 临床麻醉学杂志, 2002, 18（7）：562-563．

　　4 王金兰, 刘 岩． 硬膜外镇痛对上腹部手术后病人血浆儿茶酚胺、皮质醇和醛固酮的影响[J]． 中国实验诊断学, 2005, 9(6)：998-1000．

　　5 于泳浩, 任书琴, 李文硕． 全麻复合硬膜外阻滞对上腹部手术血浆儿茶酚胺和免疫功能的影响[J]． 中国麻醉与镇痛, 2002, 4(4)：262-264．