下肢手术病人腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察
发表时间：2009-05-26 浏览次数：896次
陈夏平， 张雪勤，王峰 宁夏医学院附属医院麻醉科，银川 750004
【摘要】 为观察下肢手术病人腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床效果，为下肢手术麻醉方法的选择提供参考，择期行单侧下肢手术病人40例，随机分为两组，腰麻组(A组)，腰丛-坐骨神经联合阻滞组(B组)，每组20例。坐骨神经穿刺点为髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直线下3cm处；腰丛穿刺点在髂嵴连线，腰椎棘突旁开4cm。采用10cm长针，分别注射利布和剂15～25mL(A组)和20～30mL(B组)。注药后记录血压、心率、脉搏氧饱和度。测定感觉、运动神经阻滞程度，记录麻醉起效时间、感觉和运动神经恢复时间，术后24h不良反应。结果与T0比较血流动力学A组患者注药后血压明显降低(P＜0.01),B组患者注药后血压各时点变化差异无统计学意义。感觉、运动神经阻滞二组间T1、T2比较差异无统计学意义，B组T3、T4长于A组(P＜0.01)。B组有2例阻滞失败，4例上止血带后不适，经静推咪唑安定5mg、芬太尼0.05mg后好转。术后24h A组有4例出现恶心呕吐，2例头痛，B组未出现不良反应。腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉效果良好，感觉神经阻滞时间长，有利于下肢手术病人早期功能锻炼，可广泛应用于单侧下肢手术麻醉。
【关键词】 腰丛-坐骨神经联合阻滞 下肢手术 麻醉
为满足下肢手术病人术后早期功能锻炼，提供麻醉效果完善，镇痛时间长，对患者术后影响小的麻醉方法是很有必要的，徐仲煌等观察了在神经刺激器下行外周神经阻滞，取得了良好的麻醉效果［1］。但在基层医院尚无条件使用神经刺激器定位，为了更广泛地推广此方法，我们利用体表定点的方法，进行外周神经阻滞，为下肢手术选择合适的麻醉方法提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行单侧下肢手术病人40例，ASAⅠ、Ⅱ级，男23例，女17例，年龄18～72岁，体重45～85kg。随机分为两组，每组20例；A组：蛛网膜下腔阻滞，B组：腰丛-坐骨神经联合阻滞。两组患者性别、年龄、体重比较差异无统计学意义。
1.2 治疗方法
1.2.1 麻醉前30min肌注咪唑安定5mg，入室后监测病人血压、心率及脉搏血氧饱和度，开放静脉通路。A组：在L3、L4间隙行蛛网膜下腔阻滞，穿刺成功后注入0.5%布比卡因3mL,麻醉平面控制在T8以下。B组：坐骨神经阻滞方法为患者俯卧位，腹下垫枕，穿刺点在髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直线下3cm处［2］，垂直皮肤，用22G，13cm长针缓慢进针，寻找到向下肢放电样异感后，注入利布合剂15～25mL（2%利多卡因∶0.75%布比卡因∶生理盐水2∶1∶1混合）；腰丛阻滞方法为患者俯卧位，腹下垫枕，穿刺点为髂棘连线，用22G,13cm长针，在腰椎棘突旁开4～5cm，对准其横突的中点，垂直皮肤进针约4～5cm，针头可触及骨面，回针至皮下，向上改变角度，滑过横突刺入，接已装有生理盐水5mL润滑良好的注射器，缓慢进针，并对注射器持续加压，若有落空感，注射无阻力，即为腰肌间隙，回吸无血、脑脊液后注射利布合剂25～30mL。
1.2.2 观察项目
记录麻醉前（T0）、注药后5min（T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）时心率（HR）、收缩压（SP）、舒张压（DP）。并记录麻醉起效时间，采用针刺法测定感觉神经阻滞情况，用Bromage评分法评估运动神经阻滞情况（0分为正常；1分为不能抬起下肢但膝关节、踝关节可以活动；2分为不能抬起下肢，不能弯曲膝关节，但可以活动踝关节；3分为不能抬起下肢，不能弯曲膝踝关节），记录术后24h恶心、呕吐、头痛、尿潴留等不良反应情况。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用成组t检验，计数资料比较用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者血流动力学的变化（表1）表1 两组注药前后各时点血流动力学的比较（略）
与T0比较,A组患者T2时SP明显降低（P＜0.01）；B组血压无明显变化，各时点差异无统计学意义，HR、SPO2各时点差异无统计学意义。
2.2 两组患者感觉、运动神经阻滞情况（表2）表2 两组感觉和运动神经阻滞情况的比较（略）
两组患者感觉、运动神经阻滞评分比较，T1、T2时间点差异无统计学意义，T3、T4 B组明显长于A组（P＜0.01）。
2.3 两组患者围术期情况及术后24h不良反应 B组有2例阻滞失败，后改为全麻，4例上止血带后烦躁不适，经静脉注射咪唑安定5mg、芬太尼0.05mg后好转，顺利完成手术。A组术后24h有4例恶心呕吐，2例头痛；B组均没有出现不良反应。
3 讨论
3.1 本研究结果显示，A组患者在注药后血压下降明显，血流动力学波动较大，而B组患者血流动力学较稳定。主要由于蛛网膜下腔阻滞，它阻滞了交感神经，从而阻滞血管和容量血管的扩张，回心血量减少，导致血压下降；而周围神经阻滞，只作用于神经的外周区域，对于交感神经影响较小，而且只阻滞一侧，因而对血流动力学影响较小。
3.2 两组感觉、运动神经阻滞起效时间无差异，其原因可能与给药部位和药物弥散有关［1］。B组神经阻滞维持时间长于A组，可能与阻滞的神经类型及药量有关［3］。
3.3 腰丛阻滞时由于位置较深，有误入硬膜外腔的可能，注药时应先给予试验量［4］，而且注药量较大，应降低药物浓度；坐骨神经阻滞穿刺时动作要轻柔，以免损伤神经，遇到放电样异感后将穿刺针向外拔出2、3mm。
3.4 本组病人仍有2例阻滞失败后改为全麻，4例阻滞不全上止血带后出现烦躁，经给咪唑安定5mg、芬太尼0.05mg后安静完成手术。我们的体会是体表定位要准确，有条件的应使用神经刺激定位器。麻醉前应注射芬太尼0.05mg，可提高麻醉效果。
总之，本研究采用体表定位的方法，操作简单，阻滞效果良好，感觉神经阻滞时间长，有利于下肢手术患者早期功能锻炼，可以广泛应用于单侧下肢，特别适用于不宜椎管麻醉或全麻的病人［1］。
【参考文献】 ［1］徐仲煌，黄宇光，潘华,等. 罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察［J］. 临床麻醉学杂志，2002，18：235-238.
［2］Brown DL. 范志毅译. 局部麻醉图谱［M］.第2版. 北京：科学出版社，2002：58.
［3］Axelsson K, Widman GB. A comparison of bupivacaine and trtracaine in spinal anaesthesia with special reference to motor block［J］. Acta Anaesthesiol Scand,1985,29：79-86.
［4］Farny J, Girard M, Drolet P. Posterior approach to the lumbar plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaine［J］. Can J Anaesth,1994,41：486-491.
