舒芬太尼与瑞芬太尼控制性降压在鼻内窥镜术中的比较

朱志鹏 凌晓燕 姚明 肖旺频    314000 浙江省嘉兴市第二医院麻醉科

【关键词】  舒芬太尼 瑞芬太尼 降压 鼻内窥镜术

　　鼻窦内窥镜术（FESS）在临床上已广泛运用，由于其视野小，操作部位深，易出血且难以止血，故需控制性降压。瑞芬太尼在FESS中的运用较多见，并提供良好的麻醉和降压效果，但新型阿片类药物舒芬太尼在FESS中的运用鲜有报道，本院自2003年5月至2006年2月采用舒芬太尼控制性降压，与瑞芬太尼相比，以期指导临床合理用药。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  ASAⅠ～Ⅱ级需择期行鼻内窥镜术患者40例，其中男26例，女14例；年龄20～60岁，体重40～70kg，随机分A、B组，每组20例。术前均无肝、肾及心血管系统合并症。

　　1.2  麻醉方法

　　常规禁食，术前30min肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g。患者入手术室即开放静脉，连接多功能监护仪，用22号穿刺针行桡动脉穿刺置管连续监测有创血压（MAP）。B组麻醉诱导以咪达唑仑0.10mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg，维库溴胺0.10mg/kg，丙泊酚1.0mg/kg行快诱导气管插管，维持以瑞芬太尼泵0.2μg/(kg·min)～0.5μg/(kg·min)的剂量泵入。A组则采用0.6μg/kg剂量的舒芬太尼诱导插管，以舒芬太尼0.2μg/(kg·h)～0.5μg/(kg·h)维持麻醉，其余用药与B组相同。两组术中均以50μg/（kg·min）～80μg/(kg.min)速度的丙泊酚持续泵入维持麻醉，定时给予肌松剂，调节潮气量和呼吸频率，使二氧化碳分压（PaCO2）维持在35～40mmHg，根据麻醉深度和药物个体化差异，从降压开始调整给药速度，控制MAP在基础值的70%左右（＞60%）。手术结束前10min停止所以药物的输入。

　　1．3  观察指标

　　连续监测MAP、HR、SpO2、PETCO2和ECG，分别记录降压前(T1)、降压后10min(T2)、降压后30min(T3)及停止降压后10min(T4)时的血流动力学变化，并计算心率收缩压乘积（RPP），同时记录降压起效时间（开始降压到达到目标血压所需时间），降压时间，手术时间，术毕拔管时间，术后疼痛情况及输液量。根据Fromme术野质量评分系统［１］评分，随访术后并发症（恶心、呕吐、躁动、延迟性呼吸抑制等）。

　　1.4  统计学方法

　　采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均值±标准差(x±s)表示。计数资料进行χ２分析，计量资料采用t检验，P＜0.05有显著性差异。

　　2  结果

　　2.1  两组患者一般情况比较无显著性差异(P＞0.05)，见表1。表1  两组患者的一般情况比较（略）

　　2.2  B组的术野质量评分为(1.98±0.12)分，A组术野质量评分为(2.21±0.38)分，相比有显著性差异(P＜0.05)。降压起效时间B组(6.52±2.34)min相比，A组(5.13±5.12)min，时间明显延长，有显著性差异(P＜0.05)。术毕拔管时间B组(9.87±6.54)min相比A组(14.27±4.42)min有显著性差异(P＜0.05)。

　　2.3  两组患者围术期的血流动力学变化

　　见表2。表2  两组患者围术期的MAP 、HR 、RPP变化（略）

　　在T1时刻两组患者的MAP、HR、RPP无显著性差异(P＞0.05)。B组T2、T3时刻的MAP、HR显著低于T1（Ｐ＜0.05），T4时刻的MAP于T1相比无差异性，T4时刻的HR与T1相比显著增快（Ｐ＜0.05），T2、T3时刻的MAP、HR与T4相比无差异性。B组T2、T3时刻的HR明显慢于A组（Ｐ＜0.05），B组T4时刻的MAP要高于A组(P＜0.05)。B组在T2、T3时刻的RPP明显低于T1和T4（Ｐ＜0.05），也低于A组同时刻的RPP（Ｐ＜0.05）。

　　2.4  两组术后并发症比较

　　B组术后诉疼痛且需阿片类镇痛药的比例(11/20)明显高于A组(3/20)（Ｐ＜0.05）。B组的躁动发生率要高于A组(B组32.5%，A组6.7%，P＜0.05)。除了A组术后有1例发生延迟性呼吸抑制外，两组均无恶心、呕吐等并发症。

　   3  讨论　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　舒芬太尼是芬太尼的Ｎ－４噻吩基衍生物， 是一种新型的强效阿片类镇痛药，舒芬太尼与阿片受体亲和力是芬太尼7～10倍,临床效价为芬太尼的5～10倍，持续输注半衰期为 ３ｍｉｎ，其具有起效快，手术应激引起的血流动力学及激素水平变化水平小,呼吸抑制轻等优点［2］。由于舒芬太尼与瑞芬太尼两者的强效镇痛作用相似，在本研究中，B组和A组在降压期间的MAP值接近，组间MAP比较无差异性。

　　由于两组患者的一般情况无显著性差异（P>0.05）（见表1），组间MAP比较在T2、T3时刻，MAP也无显著性差异（P>0.05），即降压幅度相近，但T2、T3时刻的HR存在显著性差异（P<0.05）(见表2)，从而导致两组的术野质量评分有差异性，说明其术野质量与心率有关系。其机制可能与瑞芬太尼的降压和减慢心率作用有关，据报道［3］， 瑞芬太尼对血流动力学的影响主要是通过兴奋迷走神经，同时松弛外周血管平滑肌来达到减慢心率及降压的目的，由于无反射性心率增快，鼻腔局部黏膜血管处于低血压低灌流状态，故术野出血较少，清晰度较高。舒芬太尼虽然术中血流动力学平稳，但降心率作用不及瑞芬太尼明显，因此术野质量评分与瑞芬太尼组有差异性。

　　舒芬太尼脂溶性大,静脉注射后迅速渗透生物膜,故产生临床效应较瑞芬太尼快，降压起效也快于瑞芬太尼，本实验结果证实了这一点。其能有效抑制术中手术刺激引起的血浆皮质醇和儿茶酚胺的升高，更有效地抑制压力感受器的敏感性，其抑制应激反应的机制可能为在等镇痛效应下,舒芬太尼的麻醉效应和镇静效应较强,使麻醉程度较深,术后苏醒、呼吸恢复较快,而镇痛效果仍保留［4］。提示在手术结束前应提前予瑞芬太尼组患者术后镇痛药， 减少由疼痛引起的血流动力学变化和躁动的发生率［5］。  　　RPP的值可很好的反映心肌的做功情况，由表2可看出，A组的心率较快（降压幅度相近），引起心脏做功增加。由此不难看出，在降压期间舒芬太尼的运用还不是理想的阿片类药物，其不仅在术野质量上不及瑞芬太尼，更会增加心脏做功，尤其在老年患者更要注意。综上，在FESS术控制性降压中，瑞芬太尼比舒芬太尼更适合于此类手术，但瑞芬太尼无法解决降压起效时间慢和降压后的镇痛及不良反应等问题，到底如何能够完美的解决这一问题，还需进一步研究。

【参考文献】  　1 Fromme GA，Mackenzie RA，Gould AB Jr，et al.Controlled hypotension for orthognatic surgery. Anesth Analg，1986，65: 683～686.

　　2 Thomson IR,Harding G, Hudson RJ. A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac V asc Anesth,2000,14(6):652.

　　3 Ncseir RK，Ficke DJ，Kundu A，et al. Sympathetic and vascular consequences from remifentanil in humans. Anesth Analg，2003，96:1645～1650.

　　4 Schricker T,Carli F,Schreiber M,et al.Propofol/sufentanilanes the siasupresses the metabolic and end ocrineresp onse during,not after,lower abdominal surgery.Anesth Analg,2000,90(2):450～455.

　　5 卢子会，黄自生. 靶控输注丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的观察.浙江临床医学，2007，9（7）：990～992.