小剂量硫酸镁复合芬太尼术后静脉镇痛

田谋利    解放军第二军医大学长征医院1麻醉科

 【摘要】  目的比较小剂量硫酸镁联合芬太尼与单纯芬太尼术后静脉镇痛的临床效应。方法选择行上腹部手术后患者90例，随机均分为三组，每组30例，以一次性静脉镇痛泵（2ml/h）分别行静脉术后镇痛，F组：单纯芬太尼镇痛，0.2 μg/（kg·h）芬太尼+5 mg 氟哌利多， MF1组： 硫酸镁联合芬太尼镇痛， 0.2 μg/（kg·h）芬太尼+0.5 mg/ （kg·h）硫酸镁+5 mg 氟哌利多， MF2组： 硫酸镁联合芬太尼镇痛， 0.2 μg/（kg·h）芬太尼+1 mg/（kg·h）硫酸镁+5 mg 氟哌利多，各组镇痛泵中药物均用医用盐水稀释至100 ml，观察各组患者镇痛48 h 内的静息镇痛评分（VAS方法），恶心呕吐，皮肤瘙痒和尿潴留的发生情况。结果三组患者的静息镇痛评分在12 h 内MF1组和MF2组明显低于F组（P<0.05)，而在12 h 后没有明显差别（P>0.05)；恶心呕吐，皮肤瘙痒和尿潴留发生率MF1组和MF2组显著低于F组（P<0.01)。MF1组和MF2组之间在静息镇痛评分和并发症发生方面没有明显差别。结论小剂量硫酸镁用于术后静脉镇痛可明显减少芬太尼的剂量，使恶心呕吐，皮肤瘙痒和尿潴留发生率降低，镇痛效果明显优于单纯芬太尼术后静脉镇痛。

【关键词】  硫酸镁 芬太尼 镇痛

　　Application of Small Dose of Magnesium Sulfate Combined with Fentanyl for Postoperative Analgesia

　　Tian Mouli, Zhang Zhiyan, Chen Puwang　　　　1. Department of Anesthesiology;

　　2. Department of Pharmacy,Changzheng Hospital of Second Military Medical University, PLA, Shanghai 200003, China;

　　3. Department of Anesthesiology, Lhasa General Hospital of Chengdu Military Region, Lhasa 850000, China

　　Abstract： ObjectiveTo investigate the postoperative analgesic effect of fentanyl combined with a small dose of magnesium sulfate.MethodsNinety patients after upper abdominal operation who would undergo postoperative intravenous analgesia were randomly divided into three groups (n=30/group). Group F was administered with 0.2 μg/kg·h-1 of fentanyl plus 5 mg of droperidol, Group MF1 with fentanyl (0.2 μg/kg·h-1), magnesium sulfate (0.5 mg/kg·h-1) and droperidol (5 mg), and Group MF2 with fentanyl (0.2 μg/kg·h-1), magnesium sulfate (1 mg//kg·h-1) and droperidol (5 mg). The drugs in each group were diluted in 100 ml of normal saline and adminisered with a disposable perfusion pump at a speed of 2 ml/h. The static pain scores and the incidences of nausea, vomiting, itching and urinary retention were recorded within the first 48 hours’ postoperative intravenous analgesia. ResultsThe static pain scores of Group MF1 and Group MF2 during the first 12 hours were significantly lower than that of Group F (P<0.05), but they became similar after 12 hours. The incidences of nausea, vomiting, itching and urinary retention in Group MF1 and Group MF2 were also significantly lower than that of Group F (P<0.01). There were no obvious differences in the static pain score and the adverse effects between Group MF1 and Group MF2.ConclusionA small dose of magnesium sulfate used for postoperative intravenous analgesia can reduce fentanyl requirement, and also reduce the incidences of nausea, vomiting, itching and urinary retention. The analgesic effect of this method is better than that of fentanyl alone.

Key  words： magnesium sulfate; fentanyl; analgesia

    PCA(病人自控镇痛，patient control analgesia)是解决术后病人疼痛的有效方法，芬太尼是 PCA最常用、最有效的药物之一，但大剂量的芬太尼可引起病人恶心呕吐、 皮肤瘙痒、 尿潴留等而限制其应用［1~2］。在本研究中笔者观察术后PCA时加用硫酸镁的效果，证实硫酸镁可加强PCA镇痛药的药效，而减少术后 PCA镇痛药用量及不良反应。

　　1资料与方法

　　11一般资料本研究采用随机、双盲方法。90例择期行上腹部手术病人随机分为三组，病人ASA Ⅰ~Ⅱ级，年龄25~55岁，体重45~71 kg。术前血清镁离子水平正常，肝、肾、心功能正常，无房室传导阻滞、术前无阿片、钙离子阻滞剂用药史。所有病人均为全身麻醉，手术前1 h 肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品 0．5 mg，进入手术室监测心电图、无创血压、血氧饱和度和开放外周静脉。并于术后12、24、36、48 h 观察：(1)视觉模拟镇痛评分(VAS)；(2) 恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。第3期小剂量硫酸镁复合芬太尼术后静脉镇痛田谋利，等

　　12方法在手术结束病人清醒后开始使用PCA。将90例上腹部手术后患者随机均分为三组，每组30例，以一次性静脉镇痛泵（2ml/h)分别行静脉术后镇痛，F组：单纯芬太尼镇痛，0.2 μg/（kg·h）芬太尼+5 mg 氟哌利多，MF1组：硫酸镁联合芬太尼镇痛，0.2 μg/（kg·h）芬太尼+0.5 mg/（kg·h）硫酸镁+5 mg 氟哌利多，MF2组：硫酸镁联合芬太尼镇痛，0.2 μg/（kg·h）芬太尼+1 mg/（kg·h）硫酸镁+5 mg 氟哌利多，各组镇痛泵中药物均用医用盐水稀释至100 ml，观察各组患者镇痛48 h 内的静息镇痛评分（VAS方法）［3］，恶心呕吐，皮肤瘙痒和尿潴留的发生情况，并记录24 h 血流动力学参数和SatO2。尿潴留的患者术后6 h 需要留置导尿管。

　　13统计学方法

　　所有资料数据用SPSS软件检验：定量资料用均值±标准差(x±s)表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，以P<0.05有统计学意义。

　　2结果

　　三组患者12 h 内静息镇痛评分MF1组和MF2组明显低于F组（P<0.05），而在12 h 后三组静息镇痛评分之间没有明显差别（P>0.05）(表1)。在镇痛48 h 内，恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留发生率MF1组和MF2组明显低于F组(P<0.01)。MF1组和MF2组之间在静息镇痛评分和并发症发生方面没有明显差别(表2)。表1比较三组患者术后静脉镇痛过程中48 h 内静息镇痛评分（略）表2三组患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留的发生率(略)

　　3讨论  

　　从本研究结果可以看出芬太尼术后镇痛容易引起恶心、呕吐、皮肤瘙痒和尿潴留等严重并发症。使用硫酸镁后可以用较少的镇痛剂达到较好的镇痛效果，并可以降低不良反应的发生率。  

　　Mg2+的镇痛机制目前还不十分清楚，以前有人认为Mg2+本身并无镇痛作用，即使高达7.5 mmol/L 也无镇痛作用。但是Kara等人认为镁在人和动物模型上均有抗痛刺激的效应，这种效应主要基于Mg2+与Ca2+互为拮抗剂，可以使Ca2+内流进入细胞内。Mg2+是N甲基门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，对中枢神经有抑制作用，可以抑制伤害性刺激诱导和维持的中枢敏感性。NMDA受体抑制中枢神经的作用是通过受体与递质结合后，在细胞膜去极化的情况下，细胞膜对Ca2+通透性增加，使Ca2+内流进入细胞内［4］。目前大多认为硫酸镁本身并不具有镇痛作用，其机制可能是抗交感神经作用或其作为NMDA受体拮抗剂所起的辅助作用。有研究认为在VRA≥2时开始使用硫酸镁更易于得出与对照组有明显差别的结论，其原因是硫酸镁作为NMDA受体抑制剂其所引起的中枢抑制作用主要抑制伤害性刺激所诱导和维持的中枢敏感性，当VRA≥2时，表明伤害性刺激已经开始诱导和维持，此时使用硫酸镁更易于得出与对照组有明显差别的结论［5］。Mg2+可显著减少下腹部手术术后芬太尼的用量。另外，有研究表明产妇分娩、胰腺炎、心梗、烧伤病人疼痛程度和血清Mg2+浓度成反比。  

　NMDA受体是一种氨基酸受体，可以被神经突触间隙中的递质激活，当和谷氨酸一类的氨基酸结合产生兴奋作用，而和Mg2+、氯胺酮一类结合产生抑制作用。新近研究证明NMDA受体和钾、钙离子通道耦联，Mg2+阻断NMDA受体导致这种以电压差的模式使通道产生电流而发挥的作用。  

　　尽管目前Mg2+在镇痛中的作用机制尚未十分明了，但Mg2+具有一定的镇痛作用则有较多的文献支持。在本研究中笔者的观察证实了在行术后PCA时加用硫酸镁可加强PCA镇痛药的效果，减少术后PCA镇痛药用量，同时并没有明显的血流动力学的变化。另外尽管高镁会导致种种不良反应，但在前面所述的报道及用法用量均未发现与高镁相关的副作用以及其他副作用。Unlugene 等人的研究结果表明，大多数患者术中及术后一段时间内血清Mg2+的水平都是低的，甚至在术前及术中补过硫酸镁以后术后血清Mg2+的水平仍低于正常水平［5］。这表明硫酸镁作为术后疼痛治疗的辅助用药其安全性是可靠的。但是Sirvinskas E等人通过术前静脉给予30~50mg/kg硫酸镁，同时术中以500mg/h的速度维持，其结果显示术中芬太尼及肌松剂的使用量均较对照组（不用硫酸镁）少［6］，这提示我们在术前及术中大剂量使用硫酸镁的患者中，肌松剂的使用是值得关注的问题。综上所述，应用小剂量硫酸镁联合芬太尼术后静脉镇痛，不仅可以降低芬太尼的副作用，而且可以增强镇痛效果，是一种安全可行的术后静脉镇痛方法。

【参考文献】  　［1］Ven den Nieuwenhuyzen MC， Burm AG， Vletter AA，et al. Epidural vs intravenous infusion of alfentanil in the management of postoperative pain following laparatomies［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1996，40:1112-1118.

　　［2］张福清,聂海贵,吴恩慧,等.芬太尼复合罗哌卡因与布托啡诺复合罗哌卡因对剖宫产术后硬膜外镇痛的效果比较［J］.临床军医杂志,2007,35(2):234-236.

　　［3］罗爱伦.病人自控镇痛-镇痛治疗新概念［M］.北京：中国协和医科大学北京医科大学联合出版社，1999:275.

　　［4］Kara H，Sahin N，Ulusan V，et al. Magnesium infusion reduces perioperative pain［J］. EurJAnaesthesiol，2002,19(1):52-56.

　　［5］Unlugene H，Gunduz M，Ozalevli M， et al. A comparative study on the analgesic effect of tramadol， tramadol plus magnesium， tramadol plus ketamine for perioperative pain management after major abdominal［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002,46(8):1025-1030.

　　［6］Sirvinskas E，Laurinaitis R. Use of magnesium sulfate in anesthesiology［J］.Medicina(Kaunas)，2002,38(7):695-698.