论不明原因发热的诊断思维

　　目前不明原囚发热(feverofunknownoeigin,FUO)的诊断主要是采用Petersdorf的标准，即同时满足发热病程)3周、体温多次〕38.30、经1周详细检杳仍未明确诊断3个条件才能诊断‘此概念的优点主要是剔除了病因较明确、诊断较容易的一些发热，专指临床上较常见且真正难诊断的患者2。对于FU0患者，上确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要。　　有学者曾指出，Peopletalkabouttechnicalerrorsinmed-icine，butnoonetalksaboutthinkingerrors;哲学家柏拉图也曾说过，思维的危机决定了一个人一生的危机据此，本文将对FUO的诊断思维方法进行阐述1思维方式思维方式是人们大脑活动的内在程式，其对人们的言行起决定性作用，什么样的思维决定一个人采取什么样的行动思维方式主要有横向思维(lateralthinking)干If纵向思维(verticalthinking)等方法横向思维是指思维有其横向、往宽处发展的特点，此种人思维面一般较为开阔，且善于举一反三、有-个形象的比喻，横向思维就像河流，遇宽1‘一处，很自然的蔓延开来，但欠缺的是深度不够横向思维依靠横向的、发散的思维理论依据，训练了人们的创造性、革新性纵向思维遵循一条最明显的思维路线，即直上直下地思考一纵向思维者对局势采取最理智的态度，从假设“一前提”“一概念”开始，进而依靠逻辑认真解决，直至获得问题答案。横向思维者是对问题本身提出问题、重构问题，倾向于探求观察事物的所有不同方法，而不是接受最有希望的方法，并按照去做。而纵向思维采用线性思考或垂直思考，主要依靠逻辑思维的理沦依据，训练了人们思维的严密性52诊断思维模式在FU()的诊断过程中，常用的思维方法也是这两种:特征思维法(纵向思维)和概率思维法(横向思维)，二者往往结合使用16，这与日常生活中辨别方向的思维方式异曲同工。众所周知，北极星属于小熊星座，是北方天空的标志，是夜空能看到的亮度和位置较稳定的恒星，千百年来地球上的人们靠其星光来辨别方向和导航，一比极星有着引领我们到达目标的意义，迷路的人们都会抬头寻找北极星那么，如何寻找北极星呢?　　第一种方法，假如你是幸运的，抬头一望，恰好是北方一，发现了北极星最近的“标志物”—北斗七星，通过斗口的两颗星连线，朝斗}l方向延长约5倍远就是北极星。这是一种纵向思维的方法，发现北斗七星，引申过去，就找到北极星。在FUU的诊断过程中，对十一些有明确诊断特征或潜在诊断价值线索(potentialdi-agnosticclues,PDCs)的患者(就像北斗匕星)，采用特征思维法(纵向思维)进行针对性的检查，迅速明确诊断(找到北极星))第二种方法，假如你不够幸运，抬头一望，满天星斗，不辨东西。那首先分清东南西北，可参考树十年轮等定向法(树木的生长方向多指向南方)，先找到北方一，确定大体方向，搜寻二比斗七星，这是横向思维的方法;继而回到纵向思维，直达北极星。在1}'U()的诊断过程中，对于无明确诊断特征或诊断线索的患者，采用概率思维法即横向思维，先确定诊断方向(先分清东南西北，即确定是感染性疾病、肿瘤性疾病，还是自身免疫性疾病)，进行初步检查，找到诊断线索后(找北斗七星，即阳性检查结果)，再安排针对性检查，迅速明确诊断(找到北极星，即具体疾病)。　　3特征思维诊断法及应用范例　　3.1思维方一法的确立在FUO的临床诊断中，需要从事物个性来考虑，“一叶落知天下秋”、某些临床表现，可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键，即笔者曾提出的纵向思维诊断法，一也称之为特征思维诊断法。其主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有一意义的特征点，直接切人病因正题，展开相关的检查计划和治疗方案。特征思维诊断法是临床诊断思维模},p化原则的具体体现，这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对FU()的常见病因建立最合理的诊治思维模式，是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶7一吕。　　3.2思维应用范例临床上有?firFU0患者具有一些诊断特征或症候群，临床医师应学会善于抓住这些诊断特征或线索举例如下。　　3.2.1覃丸月，“痛:中年男性患者发热未明1月余，偶然查体发现华丸触痛，根据这一重要临床特了，追问疫区接触史，布鲁杆菌抗体阳性，诊断为布鲁菌病。思维启示:肇丸痛的FUO需除外布鲁菌病。　　3.2.2氯丙嗓则热退:中年女性高热1周余，应用解热镇痛药和地塞米松等退热无效，仅氯丙嗓能退热，考虑中枢神经系统病变，b'IRI检查示垂体卒中一思维启示:一般退热药和糖皮质激素无效的发热，需除外中枢性发热，往往需氯丙嗓退热。　　3.2.3老年女性FL!0:老年女性发热平年余，多家大医院行多项检查均术明确病因，考虑自身免疫性疚病可能性大。建议查血管炎相关抗体，确诊为巨细胞性动脉炎。思维启示:老年人结缔组织病应首先考虑血管炎性病变〕。　　3.2.4淋巴结增大:某FUO患者出现颈部淋巴结增大，超声检查示颈部淋巴结之间相互融合，那么淋巴结融合就是本例临床最重要的特征。临床上造成淋巴结融合的疾病主要为淋巴瘤、结核和结节病，按此思路进行下一步的诊断检查淋巴结增大原因:①感染性疾病:发热伴局部或全身性淋巴结增大且伴压痛为细菌或病毒感染的特点，结核性淋巴结增大呈中等硬度、压痛，但叮有白发痛，淋巴结可成串排列或互相融合，亦可和皮肤粘连.②月中瘤性疾病:呈渐进性，持续性增大，往往无缩小倾向。恶性肿瘤引起的淋巴结增大临床上以转移癌最多见，特点为质硬，边缘及表而不规则。左锁骨上窝淋巴结转移(Virchow淋巴结)多来源于胃等消化道恶性肿瘤，右锁骨上窝淋巴结多来源于食管及纵隔、肺等恶性肿瘤。恶性淋巴瘤及白血病所致淋巴结增大多为全身性，无痛，质韧，有橡皮样弹性感，表面光滑，不对称。恶性淋巴瘤的淋巴结增大可互相粘连成团块状，并可出现饮酒后淋巴结疼痛或骨痛(Alcohol-relatedpai叼，为其特征之一③结缔组织病:以腋下多见，其次为须部。增大淋巴结多无痛、质软，从米粒大小至数厘米不等，其特点为消长与疾病活动相关〕另外，卜呼吸道感染合并颈部淋巴结肿痛要考虑坏死性淋巴结炎，该病的病理改变与结核感染相近，鉴别诊断最好行抗酸染色。淋巴结病理检查的要点是注意淋巴结取材的完整.　　3.2.5异型淋巴细胞增多:正常血液中偶可见到异型淋巴细胞，亦称Duwne>>细胞或病毒细胞，已知此细胞属T淋巴细胞，正常时多毛0.01。病毒性肝炎、流行性出血热、输血后综合征(可能是巨细胞病毒感染)患者异型淋巴细胞可增多，〕0.O5时对病毒感染有诊断意义;而传染性单核细胞增多症患者可)0.10，甚至达0.20--0.30。异型淋巴细胞亦可见于疟疾、结核、布鲁菌病，以及对氨基水杨酸钠、苯妥英钠等药物所致的变态反应。　　3.2.6皮疹:①环形红斑是在躯干及四肢扩散的环形皮肤损害，为诊断风湿热的标准之一。②游走性红斑是扮me病的临床特点。③Epstein-Bar:病毒感染及巨细胞病毒感染引起的单核细胞增多症的皮疹一般较轻，但若给予青霉素或氨节青霉素类抗生素治疗，则有50%一90%患者可出现明显斑斤疹损害，这种情况并不意味着对一青霉素类抗生素过敏，而对病因诊断有提示作用。④地方性斑疹伤寒早期的典型表现为四肢远侧端(包括手掌和足底部)出现压之不褪色的斤疹，在疾病后期丘疹向躯干蔓延，时间长久的丘疹可发展为皮下点状出血。⑤流行性斑疹伤寒的皮疹首先见于腋下，然后向肢体远侧端扩展，通常不侵犯手掌和足底部。⑥药物性皮疹不一定有痊痒感。发热者服药后出现皮疹者，应疑及药物热及感染性疾病;若用药后出现发热和皮疹者，药物热可能性大。　　3.2.7其他诊断提示:①[l1.小板减少合并肾损害或精神症状，外周血出现破碎红细胞的，要考虑血栓性血小板减少症②久治不愈的肺炎需排除阻塞性肺炎(肺部肿瘤)m;不明原囚的低钠血症要考虑肿瘤(尤其是肺癌)所致异位内分泌综合征。③发病时月经前的发热很快消失应考虑生殖器结核。④短期发热合并肾脏损害要除外钩端螺旋体病;全身疾病合并有肾脏损害要除外结缔组织病⑤类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合征。⑥肿瘤患者发热的原因常为肿瘤病情恶化，如实体瘤广泛转移、淋巴瘤累及内脏等;或感染性疾病，感染病原体常为革兰阴性杆菌或真菌，巨常伴有中性粒细胞减少。⑦不明原因多系统损害或难以解释的疾病需考虑中毒9。⑧容易忽略的隐匿病灶往往是发热的“根”，如肝脏、月n一下、脊柱、盆腔、鼻旁窦和乳突的感染，眼底检查有助于发现粟粒性结核，肛门指诊有助于发现前列腺及盆腔脓肿，故应列为常规检查项日。⑨结核菌素试验的特异性反应对成年人结核病而言，阴性结果有除外结核的诊断意义，强阳hl结果有肯定结核的意义。　　4概率思维诊断　　4.1思维方法的确立许多FUO患者都不具备诊断特征，当遇到这些患者，临床医师往往不知从何处下手进行检查和治疗，这时应采用概率思维法，从宏观卜找出诊断方向，安排进一步的诊断和治疗方案。所谓慨率法，是一种横向思维模式，即从临床一般资料中，根据不同疾病发病的概率，找出大的诊断方向，如感染、肿瘤和结缔组织病等，列出优先考虑、需鉴别诊断的儿类疾病，再展开相应的检查计划。　　例如，一个FUO5年的年轻女性，应首先考虑结缔组织病从发病概率角度分析:①随发热时间的延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加;②时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大。又如，对于一个发热2月余的老年人，则应首先考虑结核等特异性感染疾病、血液系统月.{，瘤和血管炎性结缔组织性疾病。从发病概率角度分析:①随着发热时间的延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加;②发热时间越长，年龄越大，肿瘤性疾病所占比例越大;③老年人结缔组织病中巨细胞动脉炎占首位;④老年人FUO中，随着热程的延长，实体瘤的比例减少，血液系统肿瘤的概率增加。因此，采用概率思维法，确定上述三个诊断方向，安排相应检查。在检查过程中如发现有特征性的信息，如血液检查发现与风湿免疫性疾病有关的抗体增高，则转而采用特征思维法，由原来的横向思维转为纵向思维，围绕风湿性疾病尤其是血管炎性疾病进行检查和治疗。　　4.2概率思维的主要规律　　4.2.1热程与病因的关系:临床上短程发热时间<2周，中程发热2周一2个月，长程发热)2个月。随发热时间延长，感染性疾病逐渐减少，肿瘤和结缔组织病增加。感染性疾病平均热程81.3d，肿瘤132.5d，结缔组织病484.9d。发热>3个月者，感染性疾病占21%时间越长，年龄越大，肿瘤性疾病所占比例越大;时间越长，年龄越小，结缔组织病所占比例越大。　　4.2.2性别及年龄与病因的关系:青年女性的FUo多考虑泌尿系感染和结缔组织病。29岁以下的青年，结缔组织病所占比例较高，70岁以上者则少见。so岁以卜者恶性肿瘤所占比例明显较高。女性发病率多于男性的疾病主要有泌尿系感染、红斑狼疮、胆道感染、肺外结核;男性多于女性的疾病主要有恶性淋巴瘤、肝癌、肺结核、阿米巴肝脓肿。　　4.2.3解热镇痛药效果与病囚的关系:对肿瘤性发热可有明显退热功能，并可降至止常以下;对结缔组织病可略退热，但不能降至正常;对感染性发热多无明显效果。反复高热的患者给予解热剂时也可引起突然寒战，这是体温显著抑制后肌肉发生代偿性收缩的结果，注意不要和高热混淆。　　4.2.4感染性疾病概率:根据我们及其他学者既往研究结果，如考虑感染性疾病，诊断概率依次为:　　①成年人:结核病(21.4%)，伤寒等特殊感染(}18.2%)，局灶性脓肿(13.5%)，脓毒症(11.60}0);!_述4种疾病占感染性卜UO的64.70}o，占所有FUO的38.0%②老年人:局灶性脓肿占所有感染性FUO的66.5%，占所有FUO的36.2%;结核占16.7%,脓血症占9.3%。　　4.2.5肿瘤性疾病概率:根据我们及其他学者既往研究结果，如考虑肿瘤性疾病，诊断概率依次为:　　①成年人:恶性组织细胞病(22.1%)，恶性淋巴瘤(21.3%),急性白血病(18.2%),原发性肝癌(15.7%)，这4种病占所有肿瘤的77.3%,占FU0总数的13.9%o②老年人:实体瘤(25.9%)，恶性淋巴瘤(25.4%)，恶性组织细胞病(14.8%)。　　4.2.6结缔组织病概率:根据我们及其他学者既往研究结果〔x,16-17，如考虑结缔组织病，诊断概率依次为:　　①成年人:系统性红斑狼疮(JL9%)，风湿热(l4.1%),类风湿关节炎(13.20Io)，成人Still病(11.7%)，上述4种疾病占所有结缔组织病发热的71.8%,占FUO总数的10.30Io。②老年人:}:细胞动脉炎居首位，占所有结缔组织病的25.5;结节性多动脉炎占17%,混合型结缔组织病占巧%，其次为皮肌炎占1107004.2.7其他导致FU0的疾病:药物热(29.7)和功能热((12.70}o)占少见发热疾病总数的42.4%，占FUO总数的1.4070。但是，约有10%的FU()患者不能明确诊断，其中35岁以下患者中约960%最终会退热，但老年人仅68%最终退热’}sI法国哲学家和数学家帕斯卡曾说过，人只是自然界的一根脆弱的芦苇，但这是一根会思考的芦苇。总之，在FUO这类疑难病的诊断中，应用哲学思维指导临床诊断，培养正确的临床思维，树立正确的思维方式，对明确诊断治疗十分重要。　　〔参考文献〕　　Petersdorf 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