急性绞窄性肠梗阻术式选择对预后的影响
发表时间：2014-09-15 浏览次数：1251次
本文将对2005年~2013年间发生的伴有休克的绞窄性肠梗阻采用传统术式和选用改良手术方式进行比较分析，总结两种不同术式对患者病情转归的影响。
1资料与方法
1.1一般资料：我院从2005年~2013年共65例绞窄性肠梗阻，其中男38例，女27例，年龄41~81岁，平均52岁。术前以低血容量休克为主者42例，已出现感染性休克者23例。绞窄性肠梗阻以粘连性肠梗阻为主，占48例，肠扭转5例，肠套叠3例，粪石梗阻2例，肠道肿瘤7例。死亡10例。
1.2诊断标准：在单纯性肠梗阻的基础上又有下列表现者应考虑绞窄性肠梗阻的可能[1]：①腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，肠鸣音可不亢进。有时出现腰背疼痛，呕吐出现早，剧烈而频繁。②病情进展快，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。③有明显腹膜刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数升高。④腹部不对称，腹部有局限性隆起或触及有压痛的肿物(胀大的肠袢)。⑤呕吐物，肠胃减压抽出液，肛门排出物为血性。或腹部穿刺抽出血性液体。⑥积极非手术治疗而症状无明显改善。⑦腹部X线检查可见孤立，胀大的肠袢。
1.3治疗：急性绞窄性肠梗阻一旦确诊，应急诊尽早手术。手术方式的选择至关重要，本文将伴有休克的急性绞窄性肠梗阻分为两组。一组是采用传统手术方式，即切除坏死肠管，对于有血运障碍肠段，应判断是否仍有生机[2]。若无生机，予以切除，若有生机予以保留，行肠端端吻合。另一组是改良方式：即已坏死的肠段与伴有血运障碍肠段均予以切除，切除至正常肠管然后行肠端端吻合。腹腔冲洗引流，术毕。
2结果
绞窄性肠梗阻两种术式对比：见表1。
表1绞窄性肠梗阻两种术式对比
组别例数平均手术时间(h)平均术后休克纠正时间(h)死亡(例)死亡率(%)肠功能恢复时间(d)并发症(例)并发症(%)传统323.563825.0①6.51134.6改良332.012①26.1①3.539.0注：与传统方法比较，①P<0.01
3讨论
急性绞窄性肠梗阻，尽早手术是降低死亡率的有效手段。所以早期诊断和及时手术是治疗绞窄性肠梗阻减少病死率的关键之一。然而，对于手术中手术方式的选择也是直接影响术后休克的纠正及降低并发症、死亡率的另一关键因素。
3.1细菌移位，始动感染性休克：早期单纯性肠梗阻多以低血容量休克为主，如有绞窄存在时，更丢失大量血液。同时，扩张的肠段内，细菌大量繁殖，主要有大肠埃希杆菌和厌氧菌，加之此时肠黏膜屏障功能降低，细菌及细菌产生的毒素经肠壁血液循环与淋巴液吸收进入体内，也可经肠壁渗透到腹腔中被腹膜吸收。这种肠道的细菌移位和内毒素移位[3]一方面加重肠麻痹加重腹腔感染;另一方面引发全身炎性介质反应综合征、导致脓血症、感染性休克，MODS。
3.2再灌流损伤，诱发全身炎性介质综合征(SIRS)：小肠在缺血后发生再灌流时，可加重存活肠段组织的功能障碍和机构损害，黏膜屏障功能受损，发生细菌移位和内毒素移位，引发网状内皮系统发生系列反应，进而导致大量相关介质及细胞因子释放，引发SIRS[4]。因此，胃肠道作为MODS的始动器官之一[5]。
3.3切除病变肠段，去除感染源：绞窄性肠梗阻，休克早期多以低血容休克为主，随病情进展，即发生感染性休克。切除病变肠段(已坏死肠段和伴有血运障碍肠段)就是去除感染源，使术后休克很快予以纠正。本文改良手术组术后休克在很短时间内予以纠正，较传统手术组有显著差异，进一步降低了由感染性休克引发MODS而导致患者死亡，降低了死亡率。
3.4改良术式，缩短手术时间，降低了术后并发症的发生：绞窄性肠梗阻在采用改良术式时，避免判断肠管生机而缩短手术时间，传统术式在实难判断时，有增加新的手术。这样改良术式组大大缩短了手术中的时间，对患者的恢复极有利。本文改良组手术时间为2 h，而传统组为3.5 h。同时改良组采用切除病变所有的肠段，吻合也在正常肠管上进行，使术后肠粘连、肠吻合口漏发生的机会大大降低，肠功能恢复也较传统术式组快。本文资料显示，两组术后并发症分别为传统术式组为34.6%而改良组术式组为9.6%。
因此在绞窄性肠梗阻伴有感染性休克发生时，尽早手术解除梗阻，而手术方式宜选择切除所有病变的肠管至正常肠段。这样缩短手术时间，使术后休克容易纠正，肠功能易于恢复，进一步降低死亡率和术后并发症。同时也便于在基层医院广泛开展。
4参考文献
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2011：454-455.
[2]郭科，封光华，贾忠.绞窄性肠梗阻的外科诊治[J].新进展医学研究杂志，2010，39(8)：27.
[3]杨丽娜.肠缺血再灌注损伤与肠源性细菌/内毒素移位[J].中国血液流变学杂志，2011，21(2)：370.
[4]肖菲，唐焰.肠道细菌移位的研究现状 中国普外基础与临[J].床杂志，2006，13(2)：240.
[5]张浩，崔乃强.肠屏障与多器官功能障碍综合症[J].中国中西医结合外科杂志，2007，13(3)：316.
[收稿日期：2014-03-24编校：王丽娜]
