呼吸机流量时间曲线判断气管插管后导管位置

　　急诊科一些危重患者存在急性呼吸衰竭、气道保护机制受损、气道分泌物储留或脑庙等严重情况，虽自主呼吸尚存，但仍需紧急气管插管给予气道保护和机械通气，气管插管完成后必须判断导管是否正确插人气管，我们发现呼吸机显示的流量时间曲线可以协助临床医师迅速而准确的判断气管导管位置。本研究通过对比流量时间曲线和传统判断方法的快捷性和准确率，寻找更为迅速准确的判断方法。　　资料与方法　　一、我院急诊科2008年12月一2012年2月符合观察标准的急救气管插管病人82人，按人院先后顺序编号，以随机数字表随机分为流量时间曲线组和传统方法组，各41例，两组患者年龄、性别、身高、体重、自主呼吸频率(RR)、插管成功后6cmHz0水平持续气道正压(CPAP)通气模式下两次自主呼吸平均潮气量(VT)比较和插管病因比较(见表1)差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。　　二、纳人和排除标准纳人标准:具有气管插管指征，自主RR10次/min，不需使用肌松剂处理，应用普通喉镜经口气管插管的患者。排除标准:存在抽搐、牙关紧闭而需使用肌松药物打断自主呼吸者;需要逆行气管插管、内窥镜或喉罩引导插管者;使用镇静药物后自主呼吸消失或自主呼吸频率<10次/min的患者;插管后气道分泌物过多不能立即连接呼吸机者;术前面罩加压给氧不能保证脉搏氧饱和度(SP〕90%者;插管完成，导管密闭气囊打气30s后仍不能完成判断，SpOz下降<85%者;存在气管插管禁忌症的患者。　　三、方法在相同的插管方法和复核保障下，两组患者插管操作均由同一位主治医师完成。插管完成后，指定另一位主治医师分别以呼吸机流量时间曲线和传统方法判断导管位置，判断医师不得参考患者Sp0:数据。具体如下:　　1插管方法和复核保障两组患者均于插管前给予麻醉诱导，血压稳定者选择西安力邦制药生产的丙泊酚注射液静脉注射，合并休克的患者选择江苏恩华药业生产的咪达A仑注射液静脉注射，具体剂量以Ramsay镇静评分5分为目标，面罩加压给氧保证SpOz,90%，使用普通麻醉咽喉镜直视经口插管，女性插管深度21一23cm，男性22一24cm。判断结束后由指定的一名副主任医师综合以上两种方法并结合患者Sp0:监测数据复核，导管位于食管者拔管重插。SpOz85%，插管完成1min以上复核医师仍不能确定导管位置者或判断者和复核者对导管位置有争议者予纤维支气管镜确认。插管完成，导管密闭气囊打气30s后仍不能完成判断，Sp02下降并低于85%者，复核医师介人处置。判断工作结束后，两组患者均给予呼吸机机械通气。　　2.流量时间曲线组气管导管封闭气囊打气后由护士立即连接已经处于备用状态的德国产西门子Sever-S呼吸机，给予6cmHz0CPAP通气2个呼吸周期，随后以10cmHz0的压力支持和3L/min的触发灵敏度给予压力支持通气，观察呼吸机流量时间曲线并同时听诊肺泡呼吸音，出现与自主呼吸同步的典型吸气相波形(CPAP模式下为正弦波，PSV模式下表现为正向减速波)和呼气相流出波形(均表现为负向减速波)时判断气管导管位于气管内，未出现典型吸气相和呼气相波形者判断导管位于食道内，明确导管位于气管后调整呼吸机参数给予合适模式继续机械通气。　　3.传统方法组气管导管封闭气囊打气后以棉絮观察是否有明显的气流从导管口进出，2个呼吸周期后由助手连接呼吸气囊，给予正压通气，听诊肺泡呼吸音听诊区、上腹部，观察胸廓、上腹部和气管导管，导管位于气管标准:①自主呼吸时导管口检出较强气流进出;②正压通气时全胸廓明显起伏，肺泡呼吸音区闻及呼吸音;③正压通气时上腹部未闻及响亮气过水声或气流声，气管导管内壁产生呼气相气雾导管位于食道标准:①自主呼吸时导管口未检出气流进出;②正压通气时胸廓无明显起伏，肺泡呼吸音区未闻及呼吸音;③正压通气时上腹部闻及响亮气过水声或气流声，数次通气后上腹隆起，气管导管内壁未产生呼气相气雾。明确导管位于气管后予6cmHz0CPAP通气2个呼吸周期，之后调整呼吸机参数给予合适模式继续机械通气。　　四、观察指标两组患者均在人院时即给予持续的SPO,和心电、血压、呼吸监测，术前随机指定其他在班医生使用秒表计时，在气管导管密闭气囊打气结束时开始计时，至插管医生结束导管位置判断时停止计时。记录两组患者插管成功2次6cmHZOCPAP通气的平均潮气量、两组患者判断插管位置的时间以及判断的正确及错误例数。　　五、结果判定由复核医师对判断者判断结果正确与否进行评判，正确:判断医师与复核结果一致者计为判断正确;错误:判断医师与复核结果不同计为判断错误。复核医师以传统方法结合Sp0:不能确定导管位置者以纤维支气管镜确认并评判。　　六、统计学处理统计学处理使用SPSS11.5软件，计量资料以无*、表示，计数资料以例数表示，分别行t检验和zX检验，检验标准。P<0.O5为差异有统计学意义。　　结果　　一、两组患者判断完成时间比较流量时间曲线组判断时间最短为1.1s，最长5.8，均在插管完成后2个呼吸周期内完成，平均3.2411.28;传统方法组判断时间最短1.3s,共12例在6s内完成判断，均是插管完成后以棉絮观察检测到明显气流的患者，判断时间最长为55.6s，平均为12.81士9.21s，两组患者判断时间比较差异有统计学意义(P<0.0001)。　　二、两组患者导管位置判断准确率比较流量时间曲线组全部判断准确，准确率100%。传统方法组判断准确40例，错误1例(由复核医生纠正)，准确率97.56%，两组比较差异无统计学意义(P=0.314)。两组患者均未出现需要纤维支气管镜介人确认的病例。　　讨论　　急诊科存在自主呼吸而必须插管的危重病人不少，这些患者生理储备功能有限，联合使用镇静剂、肌松剂和阿片类镇痛药物打断自主呼吸可出现明显的心血管抑制作用，故除抽搐和牙关紧闭的患者外，常常只使用镇静剂诱导而保留自主呼吸，自主呼吸存在时，以呼吸机流量时间曲线判断导管位置是否更为迅速准确是本次研究的目的。　　纤维支气管镜检查和呼气末COZ检测目前认为是判断气管导管位置的金标准，但受技术条件和资金限制，不能在大多数基层医院急诊科推广使用，目前插管后导管位置判断仍主要依靠传统临床判断方法:　　传统方法常见以下4方面缺陷:①人工检测导管口气流:导管位于气管时，潮气量较小的患者可能误判导管位于食道;导管位于食道时，由于气道并未封闭，自主呼吸时气流仍可从口鼻腔出人而可能造成误判。②呼吸音听诊:导管位于食道时，同步正压通气可闻及自主呼吸产生的清晰呼吸音造成误判;导管位于气管时，不同步的正压通气可造成呼吸对抗，呼吸音减弱造成误判。即使无自主呼吸干扰，单独听诊呼吸音造成的误判率亦达9.8%"，而仅靠听诊确定导管位置需时可长达42sZ'③正压通气时对胸廓和上腹部的观察:由于自主呼吸的影响，胸廓运动多不可靠，而上腹部隆起多在4-5次正压通气后方能发现。④气管导管内壁呼气相气雾:　　潮气量较小和高温天气时呼气相气雾常不明显，而导管位于食道时亦有10%患者出现呼气相气雾。以上缺陷的存在，致使临床工作中常需多种方法联合使用才能保障判断的准确率，但也必然导致判断时间过长。　　存在自主呼吸患者的呼吸气流可被流量传感器检出并以明确的波形显示于呼吸机显示屏的流量时间曲线上，在CPAP模式下表现为正弦波，PSV模式下表现为双相减速波，存在自主呼吸的情况下，只要1次自主呼吸气流被流量传感器感知即可判断导管位于气管内，即出现1个流量时间波形即可判断气管导管位于气管内，有呼吸却无流量时间波形则可判断导管不在气管内，判断方法理论上迅速准确，只需对判断医师进行简单的呼吸机波形分析能力培训即可实施。　　本研究发现，呼吸机流量时间曲线判断插管位置均在2个呼吸周期内准确完成，完成气管导管位置的判断时间较传统方法组明显缩短，而传统方法组虽有12例患者在6s内完成了判断，但都是通过人工检测导管口气流的方法，其敏感性和准确性显然不能和精确到ml的呼吸机流量传感器相比，同时存在不能同步给予呼吸支持和正压给氧等缺点。判断导管位置准确性方面，两组比较无统计学差异，提示两种方法均能准确定位。　　总之，对保留自主呼吸的患者进行气管插管时，以呼吸机流量时间曲线判断气管导管位置可以显著缩短判断时间，并且在判断的同时即可给予呼吸支持、正压给氧和气体湿化、加温等治疗，是一种迅速而可靠的实用方法，在临床工作中可结合传统方法一起使用，提高气管插管后导管位置的判断效率。　　参考文献　　Grmec S,Mally S. Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury[J].Emergency Medicine Journal,2004.518-520.　　P.Peeiffer,S.S.Rudolph,J.Borglum. Temporal comparison of ultrasound vs auscultation and capnography in verification of endotracheal tube placement[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2011,(10):1190-1195.　　李成辉,赵薇,张金华. 临床麻醉中几种鉴别气管导管位于器官和误插入食管的方法比较[J].中国医学科学院学报,2003,(02):197-200.　　G.M.Schmolzer,S.B.Hooper,K.J.Crossley. Assessment of gas flow waves for endotracheal tube placement in an ovine model of neonatal resuscitation[J].Resuscitation,2010,(06):737-741.