中国西部地区青年临床医师及基层医疗机构执业医师急诊急救短期技能培训的必要性和合理模式探讨

急诊医学作为医学领域中一门独立的学科诞生于20世纪60~70年代,已经历了约50年的发展历程,但相对于其他学科来说起步较晚,特别是在我国,很多医学高等院校目前对于急诊医学的重视程度仍然比较低。此外,相对于全国其他经济发达地区,西部地区基层医疗机构的临床医师对于很多急救知识的更新远远不够。本研究旨在通过问卷调查和短期临床/模拟培训相结合的方式,探讨在中国西部地区广泛开展对各级医院青年临床医师及基层医疗机构的执业医师的急诊急救技能培训的必要性和合理的培训模式。

1研究方法

1.1问卷调查本研究选择在不同的地区通过对各级医院的非急诊专业青年临床医师和基层医疗机构执业医师采取填写问卷的方式进行调查,了解其对常用基本急诊急救技能的掌握和应用情况,以及对急诊急救培训的需求。调查问卷将基本急诊急救技能分为急诊急救基础知识(12项)、急诊急救基本技能操作(5项)、心肺复苏基本技能(5项)、急诊医患沟通技巧和参加急诊急救培训的意愿5部分,参与调查的医师按照¨较好`一般`¨较差”和¨完全不知道”1个等级进行评价。

1.2急诊急救技能培训对参加调查的部分人员采用临床实践和课堂情景模拟教学相结合的培训摸式·进行为期一个月的严格、规范、系统的急诊急救技能培训,并将培训前后的问卷调查情况进行对比,从而探讨该培训模式的合理性。

1.2.1临床培训内容(见表1)

1.2.2情景模拟技能训练

每周在四川大学临床医学院临床技能培训中心借助各种急救培训模拟人,进行心肺复苏相关内容和技能的模拟实践培训,培训的教材和方法均参考美国心脏协会(AmeⅡcan H∞rt Assch⒒on,AHA)指定标准进行。

1.2.3培训考核

培训结束时受训医师接受笔试和情景模拟考核,由培训授权管理小组相关人员评分,并根据上述考核结果给出总体评价。同时填写培训结束后问卷调查表。

1.3统计学方法

本研究对于所涉及的各级医院与基层医疗机构医师之间急诊急救技能培训考核成绩对比结果采用∠检验,各级医院与基层医疗机构医师培训前后对于各项急诊急救技能改进状况的对比结果采用W⒒coxon秩和检验,而各级医院与基层医疗机构医师培训前后对于各项急诊急救技能再培训需求的减少量的差异比较采用Mmn Whkney检验。所有统计学处理均使用sPSS16.0统计学软件进行,P<0.05为差异有统计学意义。

2研究结果

2.1调查人员资料参与研究调查的表1中仅参加调查的医师68人,参加调查和培训的医师73人,共计141人。医师的来源地区、学位、职称以及性别情况分布(见表2)。培训前各级医院的非急诊专业青年临床医师和基层医疗机构执业医师对于各项急诊急救技能的培训需求调查分析结果,见图1。

2.2急诊急救技能培训后考核成绩的比较通过对各级医院和基层医疗机构的医师考核成绩之间的对比发现,两组之间在“笔试”、“团队协作”、“CPR标准操作”和“药物使用”上的考核成绩差异具有统计学意义(P<0,05),其中各级医院青年临床医师在“笔试”、“团队协作”和“CPR标准操作”比基层医疗机构执业医师具有明显优势,而在“药物使用”基层医疗机构执业医师考核时成绩较好。而在“心律失常的识别和除颤”、“病情分析”、“综合操作”以及“总分”上差异无统计学意义(P>0。05×见表3)。

2.3培训前后各项急诊急救技能改进程度的结果对参加培训的73名医师的调查显示:经过培训,所有给予培训的急诊急救项目的掌握情况较培训前具有明显改进(P<0,05×非参数检验:Wllcoxon秩和检验,见表4)。

2.4培训前后急诊急救技能改进程度的比较结果对参加培训的各级医院和基层医疗机构培训前后的急诊急救技能改进程度之间的比较发现,两组之间仅有“心律失常”和“中毒”两项差异存在统计学意义(P(0.05),而其他项目差异均无统计学意义(P)0.05)。经过培训,各级医院医师在“心律失常”和“中毒”这两项的改进程度较社区医师

3讨论

3.1急诊急救技能培训的必要性

在医学发达国家,急诊急救技能培训一直是贯穿于医学教育当中非常重要的部分。对于低年级医学生,医学院会采取各种类型的培训方式对他们进行基本生命支持(Bas忆lⅡcsuppolt,BLs)的培训。而对于经过严格培养的高年级医学生,医学院要求他们在毕业前应该具各对急危重症患者的抢救能力,包括气道管理、循环支持、药物治疗以及多种疾病的抢救流程[4]。对于处于住院医师培训阶段的医师,国外有严格的临床工作能力考评标准。美国毕业后医学教育认证委员会(Accredhati°nC°unc⒒for Graduate Medical Educao°n,ACGME)从2002年开始对住院医师总体职业素质的6个方面进行考核:(1)患者照顾;(2)医学知识;(3)专业素养;(4)人际沟通技巧;(5)实践基础上的学习和进步;(6)系统为基础的实践。部分医学教育学家正是从急诊医学的教育模式中不断探寻住院医师培训的理想方法和模式。然而.与国外急诊医学相比我国急诊医学整体起步和发展较晚.虽然经过近30年的不断努力,使部分医疗机构急诊科的规模和配置达到了一定水平,但是对急诊医学的专业人才和其他专业人才应具各的急诊急救技能的相关培训还没有形成合理、完善的培养考核体系,从而导致了上至各级医院下至基层社区医疗机构,真正具备拥有综合急诊急救能力的医师队伍少之又少的现状。在日常的临床作中,当患者出现病情在短期内急剧加重甚至呼吸心跳骤停时,很多专科技能过硬的医师虽然能够立刻到场抢救,但对于抢救的各种技能和流程的掌握程度却不尽人意,于是常常造成在等待其他专科医师或急诊医师到场的过程中,丧失了抢救的最佳时机。此外,各年龄阶段的社区医师由于平时疏于急诊急救知识的再学习,很难在第一时间正确处理重危患者,往往忽略了在转送前和转送途中需要进行的急救措施,从而在最重要的前期抢救时期未能为患者争取到后期治疗和生存机会。无论年资的高低,只要平时没有经过急救培训的临床医师,都存在急诊急救知识老化,甚至还有在将已经被论证为错误或无效的抢救方法用于临床的情况。调查结果显示,141名临床医师对拟定培训的22项基本急诊急救技能均有培训需求。其中,大多数医师认为自身对高级jb肺复苏的相关技能(包括电生理治疗、中心静脉置管、气管插管、高级气道的建立以及复苏后各器官功能的维护)以及中毒处理流程的掌握情况完全无法满足工作需要(强烈培训需求)50%)。所以,在中国西部地区广泛开展青年临床医师及基层医疗机构执业医师的急诊急救技能培训是非常必要的。只有在临床一线配置具备对重危患者急救能力的医师才能真正为患者赢得有价值的生命和生活的质量。

3.2急诊急救技能培训合理模式的探讨

近年来,我国开始逐渐重视公众的急救培训,不仅在北京、上海、广州等大城市开办了很多急救培训课程,而且在很多中小城市逐步建立了培训中心。美国心脏协会(AHA)也在我国举办了“健康从业人员基础生命支持和高级心血管生命支持”的培训项目。但是这些培训完全是在培训中心的虚拟环境中进行,并且内容仅局限于心肺复苏和心血管急症的处理。事实上,临床上各个专业涉及的急症还包括很多内容,所以对于临床医师队伍,特别是青年医师的急诊急救培训力度还非常欠缺。此外,从事临床工作以后,由护士、技师、住院医师和高年资医师组成的急救团队之间默契的协作,是实现对重症患者进行高水准急救的基础。

根据具体医疗单位和医师个人的需求,我们对73名临床医师进行了为期一个月的急诊急救技能培训。我们采取的整个培训模式分为临床实践、模拟技能训练以及情景模拟考核三个模块。

(1)临床实践模块:各参加培训的人员将被安排至急诊科各区.进行日常教学:各位带教教师负责指导并在临床实践过程中进行床旁临床小讲课,培训人员需对带教教师的讲课内容进行反馈。

(2)模拟技能训练模块:每周在临床技能培训中心进行心肺复苏相关内容和技能的模拟实践培训。在培训过程中利用模拟人和相应的技能培训设备,使每个培训者都能有足够的机会进行模拟训练,直至能够独立、熟练完成相关的操作。

(3)情景模拟考核模块:培训结束时受训医师接受笔试和情景模拟考核,由培训管理小组成员进行考核评分,并根据上述考核结果给出总体评价。

对参加培训的73名医师的调查显示:经过培训,所有给予培训的急诊急救项目的掌握情况较培训前具有明显改进。其中各级医院医师在“心律失常”和“中毒”这两项的改进程度较社区医师更为显著。培训后,各级医院和基层医疗机构医师之间考核成绩的对比结果说明:由于专业基础和实际工作条件的差异,各级医院的临床医师对于培训中大部分项目的掌握情况优于基层医疗机构医师。

综上所述,在中国西部地区广泛开展青年临床医师及基层医疗机构执业医师的急诊急救技能培训是非常必要的。采用为期一个月的临床实践与情景模拟培训相结合的急诊急救培训技能模式对非急诊专业的青年临床医师及基层医疗机构进行培训是较为合理的。基层医疗机构的执业医师,鉴于工作条件的限制,对于需要某些医疗设各支持的治疗方法和技能的掌握程度相对于各级医院有一定的差距,为此,在需要医疗设备支持的方法和技能上,可能需要适当延长对基层医疗机构医师的培训强度和时间。

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