急诊腹腔镜胆囊切除术中复杂情况处理的探讨
发表时间：2014-01-21 浏览次数：1002次
由于腹腔镜胆囊切除术（LC）具有以下优点：住院时间短、创伤小以及痛苦低等，在临床上的应用越来越广泛，但是该手术方式在术中也会有复杂情况出现，本文对我院2011年~2013年出现的LC术中复杂情况进行回顾性分析。现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选自我院2011年~2013年操作困难的腹腔镜胆囊切除术患者共36例，其中男10例，女26例；年龄最大的为74岁，最小的为32岁，平均为46岁。患者的疾病类型主要如下：11例患者为急性化脓性胆囊炎、2例患者为胆囊坏疽、23例患者为急性水肿型。在所有患者当中合并疾病如下：31例患者有结石嵌顿、6例患者为胆囊萎缩、4例患者为胆囊管结石。其中有12例患者进行过腹部手术。所有患者在进行手术之前均需要经过B超检查。
1.2手术方法：患者接受全身麻醉之后保持仰卧姿势，对自动气腹机的参数设定在（12~14）mm Hg。器械以4孔法腹部进入。对患者的腹腔内脏器进行检查是否出现损伤，将粘连组织剥离之后是胆囊完全暴露出来，如果患者胆囊张力较高，使用胆囊穿刺针进行穿刺减压从而使得胆囊更加便于抓提。将Calot三角解剖开来将小网膜孔显露出来，暴露胆囊的三角后壁，沿着Hartmann′s袋将浆膜层还有脂肪组织剥离以显示胆囊管，对胆囊动脉在夹闭之后切断。将胆囊进行钝性分离直至肝床，然后使用电钩将胆囊剥离，在这个过程中不要伤及该位置变异的胆管系统还有血管。根据患者的实际情况使用先对胆囊颈管以及胆囊动脉进行分离处理然后在切除胆囊或者是从胆囊蒂对胆囊进行逆行游离之后，才对胆囊动脉以及胆囊颈管进行处理，如有必要在手术当中可进行胆囊管造影。
2结果
患者临床资料如下，详情如下：患者平均的手术时间为（40~300）min；在手术过程中的平均出血量为（20~350）ml；置管留置的平均时间为（1~3）d；而患者的平均住院时间则为（2~6）d。
所有患者没有出现中转开腹手术以及死亡的情况；1例患者出现术后发热，对症治疗后痊愈。
3讨论
腹腔镜胆囊切除术的复杂情况指的是急性炎症期间患者出现胆囊萎缩、胆囊因为解剖变异以及胆囊管结石嵌顿等原因致使手术的难度变大，在腹腔镜下进行处理存在有很大困难的情况。在早期上述的问题均为LC手术的禁忌证。随着科学技术的不断发展，这些问题已经得到了较好的解决。一般情况下，胆石症急性发作只要不超过72 h的，主要体现为急性炎症，本身还有着一定的解剖层次，这个时候依然可以进行LC手术。但如果超过72 h则炎症反应性水肿会不断加重导致粘连加重，胆囊出现显著增高，此时进行Calot三角解剖存在一定的困难，因此进行LC情况变得复杂，如果没有妥善处理可能会出现严重并发症。因此在进行手术之前需要对患者的情况有综合的判断且对是否可以进行LC术有充分分析［1］。
Calot三角解剖在LC手术过程中承担着重要的作用，在进行解剖的区域如果有以下情况的，则会造成一定程度的困扰：解剖变异、致密粘连以及急性炎症，对于急诊LC手术来说制造的困扰更是倍增。主要是因为急性胆囊结石嵌顿导致Calot三角出现粘连、水肿以及组织增厚；慢性炎性反应导致胆囊出现萎缩，更重要的是会让Calot三角出现范围更广的致密粘连，情况严重的甚至会出现胆肠内瘘；除此之外肥胖患者有大部分会有大量的脂肪在肝外胆管形成当中堆积，这也会导致手术更加复杂。术者对于胆道正常的解剖关系必须要有一个全面而深入的了解，如果胆囊三角结构不清晰的时候需要在各个重要脏器的毗邻关系出发，其中对于胆总管以及肝总管的走形需要有明确的认识。
但患者有以下情况的时候：胆囊急性炎症期、管部结石、胆囊颈解剖显露的效果并不会十分的满意，此时三角区钝性分离存在有很高的难度，顺性切除有一定的障碍，在对胆囊管以及胆囊动脉进行处理的时候，有可能会对胆管有所损伤，这个时候需要逆行对胆囊进行切除。在进行逆行切除的时候因为出血过多对于视野有一定的影响，手术解剖的层次也有可能因此受到干扰，导致胆管还有血管受到损伤，应该引起必要的重视。
手术结束之后要对手术术野进行反复冲洗，之后使用干纱布在手术野上面布置，保证并无胆汁渗出。一般术后不进行常规引流管放置，但是有两种情况例外：①胆囊切除不彻底、使用逆行方法对胆囊进行切除的时候分破胆囊导致手术术野污染严重；②手术过程中有较为严重的出血或者是腹腔残余液体较多。引流管放置在患者右肝下间隙，沿着肠旁沟戳孔，将其引出体外，通过重力的原理吸引以达到引流的效果，如果有必要的时候可以对患者进行负压吸引。在拔管之前需要进行B超检查［2］。
在急诊腹腔镜胆囊切除术当中出现复杂情况的原因有许多种，但是其中最为常见的要数动脉出血、Calot三角解剖形态出现改变以及胆囊完全切除有困难等状况。这个时候要求术者对于胆道系统解剖要有全面的认识以及熟悉的手术操作技巧，以更好提高手术效果。
4参考文献
［1］倪斌,魏源水,朱宏辉,等.复杂困难腹腔镜胆囊切除术116例报告［J］.中国微创外科杂志，2011，11(8)：151.
［2］张大明,李建军.腹腔镜复杂胆囊切除术的应用体会［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(9)：163.
