急诊胃镜诊治非曲张静脉上消化道出血的护理

作者          单位

李  倩   攀枝花市中心医院消化科,四川,617067

易  瑜   攀枝花市中心医院消化科,四川,617067

严邱英   攀枝花市中心医院消化科,四川,617067

急性上消化道出血是消化内科常见急症，非曲张静脉是常见的一种，上消化道出血病情危急，病死率为5%～12%[1]，如不及时诊治可危及生命。在急性上消化道出血时，胃镜检查是当前首选的诊治方法，内镜下止血具有简便、可靠、有效等优点，尤其对经用药物治疗仍继续出血的患者。我院自2006年1月～2009年12月对83例非曲张静脉上消化道出血患者进行内镜下直视喷药，钛夹钳夹止血或注射止血治疗，疗效满意，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组83例，男56例，女27例;年龄17～65岁，平均32.5岁;单纯呕血38例，单纯黑便25例，黑便伴呕血20例，其中失血性休克19例。原发病：胃溃疡38例，十二指肠球部溃疡36例，食道粘膜撕裂4例，食道炎5例;内镜下见喷血59例，渗血24例;19例镜下直视喷药止血，49例行局部粘膜注射，15例行金属钛夹止血。患者经输血、补液及止血药物治疗未能有效控制活动性出血，在生命体征基本平稳的情况下行急诊胃镜治疗。

1.2 内镜下止血方法 术前准备同胃镜检查，对部分过于紧张患者肌内注射地西泮10mg，用胃镜观察出血部位、速度、病因。喷药法：常选用1：10000冰肾上腺素、5%孟氏溶液或凝血酶(200～400单位加入20ml生理盐水)在胃镜直视下从活检孔插入导管对出血病灶喷洒。注射法：对喷药法无效者，可在活动性出血及近期出血血痂的病灶处用内镜注射针在出血灶周围自远侧向近侧注射1：10000肾上腺素与立止血1ku配成的混合液，注射点3～4个，每点2ml，停留胃镜观察，若再出血可在周围多点部位同剂量注射，直到出血停止，但总量不超过12ml。对于高血压、冠心病及有脑血管意外病史患者需谨慎，止血成功后需密切监测血压，必要时舌下含化硝酸甘油。金属钛夹止血法：特别适用于动脉喷血及有动脉硬化基础疾病的患者。应用金属钛夹(最大角度120度，宽度11mm)，经内镜钳道将推送器送至内镜前端，张开金属夹，持续吸引胃内气体，对准病灶轻轻按上并稍加压，直接钳夹出血病灶血管根部和顶部，收紧并断离金属夹。根据病灶性质，安置1～4枚金属夹，继而对准原病灶，经内镜钳道喷洒生理盐水，确认金属夹位置，适宜后退内镜[2]。术后常规予抑酸、保护胃粘膜等药物对症治疗。

1.3 胃镜检查及治疗结果 83例全部明确了出血原因，其中胃溃疡38例，十二指肠球部溃疡36例，食道粘膜撕裂4例，食道炎5例。83例经喷洒、钛夹钳夹或注射后均立即止血，继之应用制酸、止血等内科治疗，80例两周内未再出血;3例术后再出血，2例再次行胃镜下注射治疗后出血停止，1例反复出血转外科手术治疗。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术前良好的沟通是非常重要的，护理人员要耐心细致地向患者及家属做好解释工作，讲解治疗的目的、方法，术中应如何配合，术后需注意的事项等。让患者知道，通过胃镜检查可以快速止血，同时内镜治疗痛苦小、创伤小、并发症少，并将病房内类似的成功病例向患者及家属介绍，从而尽可能消除患者的消极及紧张情绪，建立信心，稳定情绪。另外在抢救治疗时，及时地清理床单、地面上的血迹，保持病房的有序和整洁，在视觉和嗅觉上有效缓解患者和家属的紧张情绪。此外，护理人员在抢救治疗过程中需保持镇静，动作娴熟、敏捷，这可以给予患者及家属信心，获得信任[3]。

2.1.2 术前准备 迅速建立2条静脉通道，使用大号静脉留置针以便输血及搬运。及时输入平衡液，低分子右旋糖酐，血浆代用品，补充血容量，纠正失血性休克，同时给予抑酸、止血药物，及时备血，必要时给予输血，同时严密监测神志、呼吸、脉搏、血压，观察呕血黑便的量、颜色和性状，待血压平稳、休克症状纠正后行胃镜诊治。备好抢救设备及药品，做好电子胃镜及配件的充分消毒准备，必要时于检查前给予安定镇静。

2.2 术中护理

2.2.1 操作配合 喷药法：在胃镜下发现活动性出血时，护士应配合操作医生用喷药导管从活检孔插至出血部位前1～2cm，用1∶10000冰肾上腺素通过胃镜吸引管腔对准出血病灶喷洒。注射止血：用内镜注射针注射前要先检查注射针是否通畅并作好排气工作，注射时针头与粘膜保持15～30°角，注射点不宜过多，每点注射不超过2ml，注射深度至粘膜下，一般不超过0.4cm，不能进入肌层，进针退针动作要快。金属钛夹：用金属夹放置器张开止血夹，应注意旋松操作部各角钮，金属夹放置器尽量保持在一相对直线下，力度要控制，固定滑动柄，缓慢向后移动，直到金属夹张到最大角度后停止后拉。金属夹张开后尽量使金属夹与出血部位成垂直角接触，将金属夹顶住出血部位时迅速向后移动滑动柄，使金属夹关闭后继续向后移。视野模糊时可用冷盐水通过塑料导管冲洗，治疗时需固定镜身以防滑出，注射时出针要快、准，同时嘱病人屏气，避免病灶随呼吸晃动时被针头刮伤加重出血，取活检应避开出血病灶。

2.2.2 及时清理呕吐物 因胃镜对咽部的刺激以及注气后胃腔压力加大，诊治过程中常有大量胃内积血吐出，必须及时清理口腔内积血确保呼吸道通畅，以防误吸，及时清理弯盘内的呕吐物，避免不良刺激造成患者反复呕吐。

2.2.3 生命体征监护 因急性上消化道出血患者生命体征尚未完全平稳，耐受性差，诊治中应保持静脉通道通畅，严密监测神志、呼吸、心率、血压及呕吐物变化，发现休克先兆及时提醒医生终止检查，以防意外发生。

2.3 术后护理 检查结束后取下牙垫让患者平卧于检查床上休息片刻，待生命体征平稳后用担架护送至病房进一步治疗。镜室按特殊感染病例要求做好终末消毒。

2.3.1 生命体征监测 严密观察患者精神状态、脉搏、血压、四肢温度、尿量及呕吐和便血情况。一旦发现脉搏加快、血压下降、烦躁不安和出冷汗等休克先兆，立即配合医生，迅速建立静脉通道，补充血容量。

2.3.2 饮食护理 术后需禁食，因为术后如进食过早或食用粗糙、高纤维素食物，易引起再出血。需反复向患者及家属交待禁食的重要性。护士除对患者进行饮食知识教育外，还要反复向患者及家属交待控制饮食在疾病康复中的重要性，共同督促患者严格按饮食计划进食。待病情稳定后，逐渐给予温凉流质饮食，忌食过热、过硬、多渣、辛辣及其他刺激性食物，以免损伤粘膜。在患者进食流质或半流质饮食期间，注意加强营养，静脉补充氨基酸、白蛋白等。

2.3.3 休息与锻炼 术后1～2天绝对卧床休息，切忌起床用力过猛及剧烈活动。上消化道出血恢复期宜多卧床休息，保证足够睡眠。出血停止1周后可在床上或床边活动，以后根据疾病恢复情况逐渐增加活动量和范围，避免过早从事重体力劳动。

2.4 出院指导 出院前护士要向患者及家属讲解引起上消化道出血的病因和诱因，特别要讲明控制饮食的重要性。使患者了解防治疾病的基本知识，并使患者明白不适当饮食会导致病情加重和反复发作，做到规律饮食。

3 讨 论

急诊胃镜诊治可迅速发现出血原因和部位，提高诊断阳性率，为治疗提供准确依据，对活动性出血还能在内镜下止血治疗，对减少出血量，缩短住院时间，减轻患者经济负担具有重要意义。但是急诊胃镜诊治往往必须在患者就诊当日进行，此时病情急，生命体征不稳定，难以全面掌握患者的整体状况无法排除合并其他疾病的可能。笔者认为应慎重选择诊治病例，以青壮年、无慢性疾病史为宜，以防发生意外。做好必要的术前准备，耐心解释取得患者配合，术中护士配合医生动作必须迅速、轻柔、准确，才能顺利完成各项操作[4]，注意病情的观察和呕吐的护理，术后严格的饮食管理，适当的活动限制，合理使用制酸剂，密切观察生命体征变化，减少和及时处理并发症。

【参考文献】

[1]　张万岱.胃十二指肠疾病所致的上消化道出血[J].中国实用内科杂志,1998,18(1):7-8.

[2] 李并芬,戴秀清,严双喜,等.经内镜金属夹钳夹术治疗非静脉曲张性上消化道出血及护理[J].解放军护理杂志,2005,22(9):75-76.

[3] 鲍鹤玫.上消化道出血的护理进展[J].护士进修杂志,1999,14(5):7-8.

[4] 王书智,赵 洁,陆 蕊,等.金属钛夹在内镜下治疗上消化道出血的应用及护理[J].解放军护理杂志,2004,21(10):52-53.