急诊冠状动脉介入治疗术在基层医院的开展效果

作者                    单位

刘圣桂　　山东省费县人民医院心血管内科，山东费县　273400

近年来，随着人们物质生活水平的提高，急性心肌梗死(AMI)已严重地威胁人们的生活，是冠心病患者的主要死亡原因。急性心肌梗死发病初期病死率较高，而再灌注治疗是急性心肌梗死的关键，选择正确的再灌注策略才能达到最佳的治疗效果，急诊直接冠脉介入治疗可有效地开通梗死相关血管，尽快恢复心肌的灌注，抢救濒死心肌，防止心梗面积的扩大，保护心功能，从而降低病死率、再梗死率和并发症发生率，提高生存率和改善生活质量。众多的临床随机试验证明，急诊PCI能够提高急性心肌梗死患者生存率及长期预后。本文通过对2005年2月至2009年10月间接受急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的68例AMI患者进行观察和随访，对急诊PCI治疗结果进行了描述及分析，现报告如下。

对象与方法

1.对象 2005年2月至2009年10月在我院心内科因急性心肌梗死施行急诊PCI患者68例，均符合2001年中华医学会心血管学分会等制定的“急诊心肌梗死诊断和治疗指南”的诊断标准。其中男性42例，女性26例。年龄35～76岁，平均(62.6±7.9)岁。体表心电图诊断心肌梗死部位：前壁心梗21例，前间壁心梗8例，广泛前壁心梗6例，下壁心梗19例，右壁心梗3例，前壁加下壁心梗6例，下壁加后壁心梗3例，高侧壁2例。合并高血压22例;合并糖尿病26例;合并高血脂47例。梗死相关动脉病变累及左主干(LM)4例，左前降支(LAD)27例，回旋支(LCX)15例，右冠状动脉(RCA)22例。

2.入选标准 缺血性胸痛持续30 min以上，含服硝酸甘油不能缓解，相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV，或心肌损伤标记物异常升高，发病12 h以内并有心肌缺血的客观证据，或入院后行尿激酶溶栓失败后，冠状动脉造影确认梗死相关动脉，并适合施行PCI，无禁忌证。

3.治疗方法 所有患者均在获得知情同意并签署介入诊治同意书后，即刻术前嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，术中平均用普通肝素10000 u;使用常规技术经股动脉途径完成急诊选择冠状动脉造影术及PCI术，多支血管病变的患者进行急诊PCI时仅处理梗死相关血管。术后4～6 h拔动脉鞘管。术后皮下注射低分子肝素7 d，服用阿司匹林300 mg/d，3天后改为75 mg/d，长期服用;氯吡格雷75 mg/d服用12个月，强化降脂治疗，积极进行冠心病一、二级预防并随访12个月。

4.PCI疗效判断标准 PCI成功标准：术后梗死相关动脉开通，支架释放位置理想，术后靶血管残余狭窄≤20%，前向血流达到TIMI血流3级,住院期间无死亡、急诊CABG及急性肾功衰竭、脑卒中等并发症发生。

结 果

1.PCI治疗结果 急诊冠脉造影结果，单支病变25例，双支病变31例，三支病变12例。IRA梗死相关动脉病变累及左主干(LM)4例，左前降支(LAD)27例、回旋支(LCX)15例，右冠状动脉(RCA)22例。68例患者66例急诊PCI成功，成功率为97.0%。

2.并发症及预后 术中1例支架内出现急性血栓形成，经多次低压球囊扩张和积极应用盐酸替罗非班而控制;术中出现无复流1例，经积极应用盐酸替罗非班，但血流未能达到TIMI 3级;术中应用临时起搏器保护者4例;术中出现再灌注性心律失常46例，其中室性早搏19例，加速性室性心动过速11例，室颤1例，缓慢性心律失常15例。68例PCI成功出院者，共植入支架79枚，均为药物洗脱支架。术后12个月随诊，结果1例不明原因死亡，23例择期干预其他冠脉内狭窄。

讨 论

急性心肌梗死是一种严重威胁人类健康的疾病，它的治疗核心是尽早解除冠脉梗阻，最大限度减少心肌坏死，以期快速缓解症状，防止心室重塑、变大，从而减少心衰及恶性心律失常的发生。在传统治疗中，只能保护未梗死心肌，等待自然病程结束，而梗死部位心肌坏死彻底，心功能差，并发症多，急性期死亡率高。药物溶栓治疗应用于临床，使梗死血管再通为病人带来新的生机，但是血管再通率只有50%～60%。近年来，随着介入技术的发展，急诊PCI的广泛应用，弥补了药物溶栓的不足，和药物溶栓相比急诊PCI具有优势[1]。急诊PCI治疗AMI已成为目前绝大多数有条件开展此术式的大医院的常规方法，与传统静脉溶栓相比有下述优点：①适合有溶栓禁忌的患者;②立即识别冠脉的解剖结构和评价左室功能;③较高且稳定的再通率，尤其TIMI3级血流;④缩短住院天数、减少医疗费用;⑤心肌再灌注损伤及心脏破裂发生率低;⑥高危患者生存率高;⑦降低心肌缺血复发、再梗死、再闭塞、出血、死亡、心肌再灌注损伤、心脏破裂等发生率。当然，急诊PCI治疗方法也存在一定的缺点：①对手术操作人员的技术水平、医疗设备要求高;②病人或家属不易接受;③需要相应的辅助工作人员如放射、心电监护及护理的配合。但总体而言，对于急性心肌梗死病人，接受急诊PCI比接受溶栓治疗能获得更多好处。急诊PCI能使梗死相关血管很快相通，再通率高，残余狭窄轻(或无残余狭窄)，是迅速挽救濒死心肌的直接治疗方法，能更有效地改善心肌梗死后的心脏功能、缩短住院时间、降低住院期间的病死率和梗死后心绞痛发生率，特别是有溶栓禁忌证(近期有手术，外伤及出血史，难治性高血压，老年人，有出血性疾病)及心源性休克的病人将获益更大。有资料显示，急诊PCI手术的病死率可达5%～7%，较择期PCI死亡高20倍[2]。本研究中，AMI施行急诊PCI的患者，住院期间无一例死亡，证明急诊PCI对AMI患者梗死动脉的开通是安全有效的。AMI患者的预后主要与最初的心肌损害及累及的病变血管相关[3～5]，对于AMI合并心源性休克的患者，应尽快根据血管造影情况选择PCI，早期成功再灌注可以改善因冠状动脉灌注减少导致的心肌进行性坏死，心功能恶化和缺血进行性加重的恶性循环。急诊PCI手术可迅速开通梗死相关动脉，恢复正常血流，显著降低心肌梗死患者的病死率，改善生活质量，具有很好的安全性和近、中期预后。

值得一提的是，AMI病人处于病情危重多变阶段，因此急诊PCI的风险要比平诊PCI略大一些。急诊PCI对时间和技术条件均有较高的要求，要求在症状出现后3～6 h内，最多在12 h内实现冠状动脉的再通，以便在患者入院后90 min内球囊扩开闭塞血管，AMI发病12 h以内或虽超过12 h但仍有剧烈胸痛者均可进行急诊PCI治疗，对其梗死相关冠脉(即引起急性心肌梗死发生的血管)行紧急扩张，挽救濒死心肌，而非梗死相关动脉的血管病变待病情稳定后可考虑择期PCI治疗。病人及家属也需要承担一定的心理和经济压力。尽管急诊PCI要求严格，动用人力物力大，但是患者受益也极大。在尽可能短的时间内实现闭塞冠状动脉的再通，心肌得到再灌注，可使濒临坏死的心肌得以存活，减小坏死范围，防止或延缓心力衰竭的发生，对提高病人的活动耐量和生活质量大有益处，尤其对于年轻的急性心肌梗死患者，其优越性更为明显。若不及时处理病死率可达20%～30%甚至以上，而且病人病情变化相当快，常常会在很短时间内出现病情恶化导致死亡等事件发生。避免了到上级医院的种种不便，以及由此而耽误宝贵的治疗时间。因此，急诊PCI术是抢救急性冠状动脉血管急性闭塞的一个有效手段，但对医院的硬件、人员配备等要求极高，同时要求手术医生具备熟练的操作技能和丰富的手术经验，并且有一个能随时待命的包括医生、护士、放射人员在内的技术精湛，业务熟练，责任心强的急诊手术团队。一般要求从病人到达医院开始到病人进入导管室后血管打通的总时间不超过90 min，期间要求手术相关医务人员及时到位，相关检查科室密切配合并且有充分的后勤保障。因此客观上夜间开展急诊PCI有相当大的难度，但笔者认为，基层医院只要合理组织，做好多科协作，此项术式的开展还是安全有效的，可在尽可能短的时间内实现闭塞冠状动脉的再通，挽救濒临坏死的心肌，减小坏死范围，防止或延缓心力衰竭的发生，大大改善患者的近中期预后。

【参考文献】

[1]陈 明，霍 勇.急性心肌梗死的再灌注治疗策略•冠心病介入治疗[CD].中华医学电子音像出版社，2006.

[2]颜红兵.急性心肌梗死PCI技术和规范•冠心病介入治疗[CD].中华医学电子音像出版社，2006.

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