急诊介入联合替罗非班在急性心梗患者中应用的安全性与近期预后评价

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白红颖　　首都医科大学附属北京同仁医院，北京

丁  宁　　首都医科大学附属北京同仁医院，北京

据报道，约有半数以上的急性心肌梗死(AMI)患者死于发病24 h之内，其主要病因变化是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，进而导致心肌缺血发生坏死[1]。近年来，随着医学理论和技术的进步和发展，经皮冠状动脉介入术(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)已经成为了AMI再灌注治疗的重要方法，挽救了众多患者的生命。同时，替罗非班作为一种血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在临床上尤其是冠脉介入领域也得到了广泛的应用[2]。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取AMI患者66例，均为2007年1月～2010年1月于发病12 h内在在我院接受急诊介入治疗的患者。纳入标准：心电图至少两个相邻导联ST段抬高，胸导联>0.2 mV或肢导联>0.1 mV;缺血性胸痛持续时间>30 min，含服硝酸甘油没有明显缓解;心肌酶CK-MB高于正常高限的2倍以上。同时还要排除有严重肝病、肾病、感染患者、血小板减少症者、有抗凝禁忌证者、半年内有过颅内出血者、24 h内接受过溶栓治疗者、造影剂过敏者及不同意介入治疗者。对所有患者采用PAMI危险评分[3]，取>9分的患者。将66例患者随机分为观察组32例，男性19例，女性13例，年龄48～79岁，平均(63.8±10.5)岁;对照组34例，男性22例，女性12例，年龄45～78岁，平均(61.2±12.3)岁。两组在性别、年龄方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2　治疗方法

所有患者在急诊确诊后，首先在术前口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，PCI开始前给予100 U/kg体重的负荷剂量的普通肝素，然后于急诊施行PCI术，干预梗死相关血管，植入支架，术后患者转入监护室，观察组在术后1 h应用替罗非班(10 μg/kg静脉推注后，以0.15 μg/(kg?min)-1连续静脉滴注持续48 h)， 口服阿司匹林100 mg，持续1月;口服氯吡格雷75 mg,1次/d，持续1月;常规接受硝酸酯类、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。对照组除不使用替罗非班外，其余治疗均与观察组一致。

1.3　观察指标

1.3.1　血小板计数及出血指标

(1)血小板降低程度：观察组和对照组均在术前及术后24 h进行血小板计数，替罗非班应用24 h内，血小板计数小于1×105/L定义为轻度血小板减少症，小于5×104/L为重度血小板减少症，小于2×104/L为极重度血小板减少症[4]。(2)观察两组患者在用药3d内出血并发症的发生情况：出血严重程度的判断采用TIMI标准，重度为血红蛋白下降超过50 g/L或红细胞压积下降超过15%，发生颅内出血，明显出血，心包填塞;轻度为发生自发性肉眼可见的血尿，呕血或咯血，血红蛋白下降<30 g/L;无显著意义出血为未达到上述标准的出血并发症[4]。

1.3.2　ST段抬高总和回落百分比(sumSTR)

急诊PCI治疗后，观察2 h内患者心电图ST段的回落程度，以sumSTR为指标，如sumSTR≥70%，则判定为完全回落，如sumSTR介于30%和70%之间，则判定为部分回落，如sumSTR≤30%，则判定为无回落[5-7]。

1.3.3　左室射血分数(LVEF)

两组患者于术后30 d及3个月分别行心脏彩色多普勒超声检查，计算LVEF。主要不良心脏事件(MACE)观察时间为用药后30 d～3个月，包括期间死亡、再次心肌梗死和和再次靶病变血管重建。再次靶病变血管重建包括冠状动脉旁路移植术或再次经皮冠状动脉介入术。

1.4　统计学处理

采用SPSS 12.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，计量资料以(x-±s)表示，采用t检验，检验水准α=0.05。

2　结果

2.1　两组间血小板减少症发生率及出血情况比较

观察组和对照组血小板减少症的发生率为(3.1% vs 2.9%)，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组和对照组的轻度出血和重度出血发生率分别为(9.4% vs 11.8%,3.1% vs 2.9%)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1　两组血小板减少和轻度、重度出血发生情况的比较表2　两组sumSTR和LVEF的比较

3　讨论

目前而言，AMI患者的治疗方法主要是再灌注治疗，而PCI可以直接开通梗死相关动脉，更是成为了近年来AMI后再灌注治疗的重要方法。PCI可以迅速恢复缺血心肌的血液灌注，挽救潜在存活的心肌，从而改善心功能，极大的提高了患者的生活质量，延长了生存时间[8]。 但在AMI患者体内，由于血小板被激活从而释放了包含趋化因子和血管活性物质的颗粒，导致血小板的急剧聚集，而且在介入治疗过程中，可能会使血栓及血管壁粥样斑块内容物溢出，从而会造成远端微血管的栓塞等诸多因素，可进一步激活凝血系统和血小板。这是影响心肌再灌注甚至进而产生无再流现象的重要因素之一。正是基于这些原因，抗血小板治疗在AMI的介入治疗中起着非常关键的作用。

目前，在临床上最常用的抗血小板药物主要是阿司匹林和氯吡格雷，它们都具有显著的抗血小板聚集效应，在心血管急性栓塞疾病的预防和治疗方面发挥了重要的作用。然而据研究表明，约有5%～40%患者可能会存在阿司匹林或氯吡格雷抵抗现象[9]，这也许是部分已使用阿司匹林和氯吡格雷患者仍会发生心血管血栓的重要原因。而替罗非班作为一种有效的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，就具有了弥补阿司匹林和氯吡格雷不足的潜在可能性。它可以通过与血小板表面IIb/IIIa受体结合，竞争性抑制纤维蛋白原与血小板结合及血小板之间的聚集，从而阻断血小板聚集的最终途径，达到抗血小板和血栓形成的作用[10]。因此，它不仅能够减轻病变部位的血栓负荷，还可以抑制血小板激活过程中释放的大量缩血管物质和炎症因子，改善微循环状态，还可以改善药物洗脱支架引起的内皮细胞功能紊乱，显著改善PCI术后梗死相关血管的血流，提高直接PCI术的成功率，明显减少急性心肌梗死患者冠脉内介入治疗后的主要不良心血管事件。

本组资料显示，观察组和对照组血小板减少症的发生率为(3.1% vs 2.9%)，差异无统计学意义(P>0.05);观察组和对照组的轻度出血和重度出血发生率分别为(9.4% vs 11.8%,3.1% vs 2.9%)，差异无统计学意义(P>0.05)。这就说明，替罗非班的使用没有增加出血事件，具有良好的抗血小板聚集作用。ST段抬高总和和回落百分比(sumSTR)是患者PCI术后ST段能否迅速回落的重要指标，可以反映患者早期微循环灌注和左心室功能恢复情况。本组66例病例中，观察组在术后2 h的平均sumSTR略高于对照组(45.9±27.1) vs (45.1±25.8)，然而差异无统计学意义，这可能是样本数量较少的原因。但是，观察组在术后30 d和3个月的LVEF均高于对照组(53.0±6.2) vs (46.5±5.9)，(57.0±5.8) vs (50.8±4.7)，差异有统计学意义(P<0.05)。这可能是由于使用替罗非班后减少了术后冠脉微血管血栓栓塞，从而改善了术后患者心肌灌注的原因。同时，观察组和对照组在30 d及3个月的MACE发生率为(3.1% vs 14.7%,9.3% vs 26.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)，这表明，替罗非班能显著降低急性心梗患者术后30 d和3个月的MACE发生率，替罗非班的应用没有产生不良后果，并不明显增加出血等药物不良反应发生率[11]，其安全性及疗效是值得肯定的。应用替罗非班后，患者的近期预后乐观，提高了患者的生活质量。

综上所述，急诊介入联合使用替罗非班治疗急性心肌梗死，其疗效显著、安全性良好，不增加出血事件，患者的近期预后良好，是一种值得在临床上推广的方案。

【参考文献】

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3　Srinivas Addala MD， Cindy L，Grines MD，et al.Predicting mortality in patiens with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention(PAMI risk score)[J].Am J Cardio1,2004,93(5)：629-632.

4　彭建军，马志敏，任利辉，等.替罗非班对急诊冠状动脉介入治疗后ST段回落不良的急性前壁心肌梗死患者预后的影响[J].中华心血管病杂志，2009,37(8)：725-728.

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9　东晖，程守联，金元哲，等.盐酸替罗非班对急性冠脉综合征急诊经皮冠状动脉介入治疗中血流灌注的影响[J].中国实用内科杂志，2008,28(12)：1062-1064.

10　Elmouchi DA，Bates ER. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor therapy in non_ST segment elevation acute coronary syndromes[J].Minerva Cardioangiol,2003,51(5)：547-560.

11　杨新春，徐立，王乐丰，等.国产替罗非班对急性心肌梗死患者急诊介入治疗术后冠状动脉血流和心肌灌注的影响研究[J].中国循环杂志，2006,21(4)：4-6.