血栓抽吸在高血栓负荷患者急诊冠脉介入治疗中的应用

作者                 单位

阳维德　　广西壮族自治区南溪山医院心内科，广西 桂林　541002

郑  萍　　广西壮族自治区南溪山医院心内科，广西 桂林　541002

朱汉华　　广西壮族自治区南溪山医院心内科，广西 桂林　541002

陈  锋　　广西壮族自治区南溪山医院心内科，广西 桂林　541002

邹连英　　广西壮族自治区南溪山医院心内科，广西 桂林　541002

急诊直接经皮冠状动脉(冠脉)介入(PCI)治疗能及时有效地开通梗死相关动脉(IRA)并改善患者预后[1]，是目前治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最有效的再灌注治疗措施和首选的治疗策略。急诊PCI术中无复流现象 (no-reflow)的发生导致左心室功能下降、病死率增加，是严重影响STEMI患者近期或远期预后的独立预测因素。冠脉微栓塞是急诊PCI术中无复流现象发生的重要原因之一，减少冠脉微栓塞有助于预防急诊PCI中无复流现象的发生。血栓抽吸导管的应用，可吸出破碎的斑块和血栓，减少冠脉微栓塞，预防无复流现象的发生[2,3]。本研究旨在探讨血栓抽吸在STEMI患者急诊PCI中对IRA高血栓负荷的临床应用效果。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2008年1月至2010年12月在我院因急性STEMI住院行直接PCI治疗，并符合纳入条件的IRA高血栓负荷患者共71例，其中直接PCI支架植入前应用血栓抽吸导管进行血栓抽吸的患者40例为抽吸组，男31例，女9例，平均年龄(65.7±11.4)岁;其余行常规直接PCI治疗的患者31例为PCI对照组，男22例，女9例，平均年龄(67.6±11.1)岁。两组在年龄、性别、高血压、糖尿病、心肌梗死部位、吸烟、发病至导管室的时间等一般资料差异无显著性(P均>0.05)。

1.2　诊断标准

所有患者的诊断均符合急性STEMI诊断和治疗指南[4]，同时符合以下条件：缺血性胸痛发作<12 h或>12 h但仍有缺血性胸痛;病变部位为完全闭塞或次全闭塞;IRA近端无迂曲及明显钙化，直径≥3 mm;无抗凝、抗血小板治疗禁忌证;无严重肝、肾功能障碍，感染，血液系统疾病;冠脉造影显示IRA有下列特征之一提示为高血栓负荷[5]：(1)大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓;(2)闭塞近端存在漂浮的血栓;(3)闭塞近端有>5mm长的条形血栓;(4)闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞;(5)IRA的参照管腔内径>4.0mm;(6)闭塞远端造影剂滞留等。

1.3　手术方法

抽吸导管采用快速交换的Diver CE经皮腔内冠脉血栓抽吸导管，使用德国西门子AXIOM Artis数字平板血管造影机(1200mA、150kV)及计算机冠状动脉造影定量分析系统(QSA)进行造影后分析。所有患者急诊冠脉造影前均给予顿服负荷量阿司匹林300mg和氯吡格雷300～600mg，术中给予标准肝素抗凝(100U/kg)，造影前静脉注射替罗非班10 μg/kg，继以0.15 μg/kg?min静脉微泵注射持续36h，冠脉造影发现高血栓负荷再予冠脉内推注10μg/kg。按常规PCI操作，抽吸组经动脉鞘送入指引导管及0.014英寸冠脉导丝入IRA远端，再沿冠脉导丝送入血栓抽吸导管至血栓远端，在X线透视下尾端接50ml手工负压吸引装置，缓慢后撤导管，并使之通过病变部位。根据造影结果可以多次反复抽吸至血栓影消失或减小，前向血流改善。充分抽吸后记录IRA心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流的变化，然后根据病变特点选择合适直径的支架，进行支架植入术，术中尽可能按规定的标准释放压力，一次扩张释放支架到位(尽量避免高压或多次扩张)。PCI对照组根据造影情况使用球囊预扩张或直接支架植入术，不使用血栓抽吸导管。所有患者支架植入后均进行多个体位造影观察，依据TIMI血流分级标准记录IRA血流情况，支架植入后TIMI血流分级≤2级定义为无复流现象;所有患者术前及术后1h均描记18导联心电图进行分析，以术后1h心电图ST段回落>50%定义为ST段回落(STR);术后1周内行超声心动图检查并记录左心室射血分数(LVEF)和左心室舒张末期内径(LVEDd)。

1.4　观察指标

观察两组PCI后是否有无复流现象、术后1 h心电图STR、肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)的峰值、术后1周LVEF及LVEDd、住院期间主要心脏不良事件(MACE)[包括死亡、急性左心衰竭(Kilip 3～4级)、复发心肌梗死、心绞痛以及再次靶血管血运重建]和严重出血并发症(需输血)情况。

1.5　统计学处理

所有数据均使用SPSS 13.0软件包处理，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率或构成比表示，组间比较采用x2检验或Fisher′s确切概率检验，P<0.05为差异有显著性。

2　结　果

2.1　无复流

抽吸组血栓抽吸后即刻血栓影消失22例，血栓明显减少18例，支架植入后有2例(5.0%)发生无复流，明显低于PCI对照组的7例(22.6%)(P<0.05)，全部无复流患者均经冠脉内给予硝酸甘油和(或)维拉帕米治疗后恢复TIMI 3级血流。

2.2　STR、LVEF和LVEDd变化

抽吸组STR、LVEF均明显高于PCI对照组，LVEDd明显低于PCI对照组(P均<0.05)。

2.3　酶学改变

抽吸组CK、CK-MB均明显低于PCI对照组，P均<0.05。

2.4　MACE

两组患者住院期间均无死亡及严重出血并发症发生，抽吸组住院期间无MACE发生，PCI对照组发生急性左心衰竭1例、心源性休克1例，予主动脉内球囊反搏(IABP)辅助治疗36～48 h后稳定，两组MACE发生率无显著性(P>0.05)。两组患者观察指标比较见表1。表1　两组患者观察指标比较

3　讨　论

大量的基础和临床研究已证实，STEMI的病理基础是冠脉粥样硬化斑块破裂后血栓形成导致冠脉堵塞及随后的心肌缺血、坏死。急诊直接PCI能及时有效地开通IRA，是目前治疗STEMI最有效的，首选的再灌注治疗措施，但在急诊PCI过程中由于血栓性物质(血小板、新鲜血栓)、破碎的动脉粥样硬化斑块等引起的冠脉微栓塞是心肌灌注不良和无复流现象发生的一个重要因素，尤其是IRA内高血栓负荷时，球囊或支架的机械扩张挤压导致血栓和粥样斑块破裂，可形成大量微血栓，导致冠脉微栓塞，因此，血栓负荷越重，提示冠脉微栓塞、无复流现象的发生率越高[5]。研究表明，常规PCI术中球囊扩张及支架植入时，球囊扩张的次数越多、压力越大，无复流现象的发生率越高[6]，因此，若在急诊PCI术中球囊及支架扩张前能充分或大部分清除血栓，可减少冠脉微栓塞和无复流现象的发生，进一步提高急诊PCI疗效。

冠脉血栓抽吸装置是专门对冠脉IRA内破碎的血栓和斑块有吸出作用，近年来已经在国内外急诊PCI术中广泛应用，可预防冠脉微栓塞，提高冠脉血流，降低无复流的发生率，改善STEMI患者的PCI预后。血栓抽吸研究(TAPAS)试验证实[7]急诊PCI球囊扩张或置入支架前应用血栓抽吸术可明显改善心肌再灌注，降低无复流发生率，降低1年内死亡率。江宏飞等[8]也报道在AMI急诊PCI术中应用Diver CE抽吸导管进行血栓抽吸术，可以减少无复流的发生率，提高支架植入术的可靠性及安全性。Mangiacapra等[9]还报道，对STEMI患者急诊PCI前给予血栓抽吸处理可以改善冠脉血流、心肌再灌注和远期临床结果，血栓负荷越重的患者从血栓抽吸处理中获益越大。本研究回顾性分析了STEMI患者IRA内高血栓负荷的急诊PCI治疗结果，血栓抽吸后即刻血栓均明显减少或消失，抽吸组患者无复流现象发生率、CK及CK-MB峰值均明显低于PCI对照组，术后1h内STR率明显高于PCI对照组，提示急诊PCI血栓抽吸术可较好地改善心肌灌注;本研究还显示，抽吸组患者术后1周LVEF明显高于PCI对照组，而LVEDd低于PCI对照组，提示急诊PCI血栓抽吸处理能挽救更多心肌，并进一步减小梗死面积，使心功能受损相对减轻;本研究抽吸组住院期间无MACE发生，PCI对照组MACE发生2例。这些均表明在IRA内存在高血栓负荷的STEMI患者，急诊直接PCI中应用血栓抽吸治疗是有效、安全的。因而对在IRA内存在高血栓负荷的STEMI患者，应积极予以血栓抽吸，充分清除冠脉内的血栓，减少冠脉微栓塞及无复流现象的发生。

【参考文献】

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[3]Yan HB， Li SY， Song L，et al. Thrombus aspiration plus intra-infarct-related artery administration of tirofiban improves myocardial perfusion during primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. Chin Med J (Engl),2010,123(7)：877-883.

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[6]Eeckhout E，Kern MJ.The coronary no-reflow phenomenon：a review of mechanisms and therapies[J].Eur Heart J,2001,22(9)：729-739.

[7]Pieter JV，Tone S，Iwan C vander H，et al.Cardiac death and reinfarction after 1 year in the thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study (TAPAS)： a 1-year follow-up study [J].Lancet,2008,371(9628)：1915-1920.

[8]江宏飞，王　焱，黄卫斌，等.抽吸导管在急性心肌梗塞患者急诊经皮冠脉介入治疗中的应用[J].心血管康复医学杂志，2010,19(1)：68-70.

[9]Mangiacapra F， Wijns W， Luca GD，et al.Thrombus aspiration in primary percutaneous coronary intervention in high-risk patients with ST-elevation myocardial infarction： a real-world registry[J].Catheter Cardiovasc Interv,2010,76(1)：70-76.