老年股骨粗隆间骨折围手术期总失血量与手术显性出血量的关系

　　股骨粗隆间骨折是老年患者髋部骨折最多见的情况,近年随着股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定手术的开展,该类患者预后得到很大改善。但老年患者于PFNA固定术后常出现不同程度的贫血,严重影响患者的生存率。　　既往对手术创伤导致患者失血量的评价多停留于手术显性失血量,但手术显性失血量能否仝部反映患者围手术期总失血量值得探讨。因此,本研究对患者PFNA固定术围手术期总失血量进行估算,并分析围手术期总失血量与手术显性出血量间的关系以及可反映围手术期总失血量的指标,以期为临床全面评价患者手术损伤情况提供帮助。　　1资料与方法　　1.1研究对象我院⒛08年1月一⒛11年12月骨外科收治的老年股骨粗隆间骨折58例,男⒛例,女⒛例;年龄(73.10±10.25)岁。人选标准:①年龄>60岁;②外伤所致单侧肢体骨折,无多发肢体骨折及复合伤;③术前、术中及术后3d内未输血;④既往无血液病史;⑤受伤至手术时间为1周内;⑥术前下肢血管超声检查、凝血功能、血糖和血常规结果无异常,血压控制平稳,低血容量、低血红蛋白(<100g/L)得到纠正。排除指标:缺少术前1周及术后3d内血常规资料者。　　1.2研究方法调查所有纳人对象的身高、体重、手术时问、手术显性出血蚩、手术前后血红蛋白(Hb)变化值、手术前后红细胞比容(HCT)变化值等资料。使用Glosζ方程[2]估算患者围手术期总失血量,具体步骤:　　①估算患者术前血容量(BV),男性BⅤ=0.3669×身高3+0.O~219×体重+0∞41,女性BⅤ=0.561×身高3+0.0~s3O8×体重+0.1833;身高唯位为m,体重单位为kg;②由于血细胞容量可以通过BⅤ乘以HCT获得,因此术后患者丢失的血细胞容量=BⅤ×(术前HCT—术后HCT);③围手术期总失血量=术后患者丢失的血细胞容量/术前HCT。　　1.3统计学分析采用SP“18.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示(t±s),采用独立样本J检验计数资料以率(%)表示,采用￠检验。采用邯mrman相关性检验分析围手术期失血量与年龄、性别、身高、体重、手术时间、手术记录显性出血量、手术前后Hb变化值、手术前后HCT变化值等指标间的相关性。以围手术期总失血量为因变量、以跏earman相关性检验结果与围手术期总失血量有相关关系的指标为自变量,行逐步多元线性回归分析并构建多元线性方程,评价各指标对围手术期总失血量的复合影响,α=0.∞为检验水准。　　2结果　　2.1评估指标患者身高(1.66±0.11)m;体重(64.76±17.29)kg;手术时间(95。78±19,31)min;围手术期总失血量(811,31±40.32)ml;手术显性失血量(169.50±12.45)ml,占总失血量20.89%;手术前后Hb变化值(25.21±2.87)g/L;手术前后HCT变化值(7.45±1.23)%。　　2.2相关性检验Searman相关性检验显示,围手术期总失血量与身高(r=o。⒛8)、体重(r=o。%2)、手术时间(r=o,316)、手术显性失血量(r=o.389)、手术前后Hb变化值(r=0.562)及手术前后HCT变化值(r=0臼5)均呈正相关(P均(0。O~5^),与年龄(厂=0.101)、性别(r=o.01I)不具有相关性(P均>0.O5)。　　2.3多元线性回归方程以围手术期总失血量为因变量,以身高、体重、手术时间(T)、手术显性失血量(S)、手术前后Hb变化值(HbC)及手术前后HCT变化值(HCTC)为自变量行逐步多因素线性回归,得到最佳线性方程:围手术期总失血量=038×T+0绲×s+0。臼×HbC+o,”×HcTC+6侣.21,回归方程假设检验F=调1,确定系数r=o锶8,手术时间、手术显性失血量、手术前后Hb变化值及手术前后HCT变化值的偏回归系数分别为038。　　3讨论　　PFNA固定手术由于其创伤小、出血量少等优点被广泛应用于股骨粗隆间骨折治疗,显著降低了患者骨折后多种并发症的发生率,尤其适用于合并有严重骨质疏松、全身状况较差的高龄患者。既往评价PFNA固定手术创伤的指标多使用手术显性失血量,但临床实践发现术后老年患者常出现以各种程度贫血为主要症状的并发症,且这种贫血与患者手术显性失血不相符,因此仅以手术显性失血量是否能全部反映患者整个围手术期总失血量值得商榷。本研究对老年患者PFNA固定术围手术期总失血量与手术记录的显性失血量间的关系进行分析,以寻找更能够客观反映围手术期总失血量的指标,对患者的手术损伤进行全面评价。　　在本研究中,患者围手术期总失血量与手术显性失血量分别为(811.31±40.32)ML和(168.5±12.45)ML,手术显性失血量仅占围手术期总失血量⒛.⒆%,提示PFNA固定手术仅以手术显性失血量来评价手术损伤是不够的,究其原因可能是PFNA固定手术患者不仅存在手术的显性失血且存在隐性失血。　　既往研究认为,隐性失血的产生原因可能有两方面,一是围手术期血液大量进人组织问隙不参与体循环,造成Hb水平进一步下降[6];另一方面是术中扩髓或者置入髓内钉过程中骨髓脂肪及骨碎屑人血,引起毛细血管床异常开放。　　此外,从bpearman相关性检验结果也可以得知围手术期总失血量与手术前后Hb变化及手术前后HCT变化值的相关性较与手术显性失血量(r=o,389)更为密切。多元线性回归分析得到的是以手术时间、手术显性失血量、手术前后Hb变化值及手术前后HCT变化值为指标的最佳线性方程,这4项指标的偏回归系数分别为0.38、即这4项指标每变化一个单位,围手术期总失血量将增加0.38ML。　　由此可见,手术前后HCT变化值也是评价围手术期总失血量的重要指标。在临床工作中,术后复查实验室指标往往更多关注于与术后感染、低蛋白血症及电解质紊乱有关的指标,如白细胞计数、血电解质及蛋白含量的改变,而对于能够反映围手术期总失血量的HCT改变往往重视不够。从多元线性回归分析结果提示,单独以手术显性失血量反映老年股骨粗隆间骨折患者PFNA固定治疗的围手术期总失血量是不全面的,要完整正确地评价PFNA固定手术围手术期总失血量,应将手术时间、手术前后Hb变化值及手术前后HCT变化值一同纳人考虑体系内。　　[参考文献]　　Shander A,Knight K,Thurer R. Prevalence and outcomes of anemia in surgery:a systematic review of the literature[J].American Journal of Medicine,2004,(Suppl 7A):58S-69S.　　Gross J B. Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J].Anesthesiology,1983,(03):277-280.　　施耀华. 股骨粗隆间骨折PNFA内固定的隐性失血研究[J].中国中医药咨讯,2011,(22):32-33.　　祝晓忠,张世民,王欣. 老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志,2010,(17):1423-1426.　　Foss N B,Kehlet H. Hidden blood loss after surgery for hip fracture[J].Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume,2006,(08):1053-1059.　　Erskine J G,Fraser C,Simpson R. Blood loss with knee joint replacement[J].Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh,1981,(05):295-297.　　王飞,朱庆三,苗旭漫. 高龄股骨粗隆间骨折患者股骨近端髓内钉内固定治疗与术后贫血的关系[J].吉林大学学报(医学版),2010,(02):401-404.　　洪云飞,康智,王琦. 老年人股骨粗隆间骨折内固定手术术前评估及术后并发症原因分析[J].中原医刊,2006,(05):13-14.doi:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2006.05.006.