老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形行后路截骨矫形术的体位安置

　　随着老龄人口的增加，骨质疏松性脊柱骨折(OVCF)的发生率也逐渐增加。部分严重的OVCI患者因骨折椎体不愈合，假关节形成而出现严重持久的腰背痛，或出现后凸畸形和迟发性神经受压症状。Hehne等的改良经椎板关节突型截骨和Thomasen的改良经椎弓根椎体楔形截骨是目前临床上应用最多的2种标准化矫形技术。国内外众多文献报道均取得较为满意的疗效，2005年6月一2011年12月我院采用后路经椎弓根椎体截骨脊柱缩短术(TOS)及经关节突“V"型截骨术(TVO)治疗22例老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形患者，术中笔者对患者俯卧位的摆放方法进行了探讨和改进，取得满意效果，现报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组22例患者经过严格保守治疗3个月无效，包括卧床、佩戴胸腰外固定支具、适当锻炼和药物等措施。男7例，女15例;年龄61一73岁，平均66.5岁;病程7一48个月，平均20.2个月。所有患者常规拍摄胸腰椎正侧位及过伸过屈侧位X线片，行CT及MRI检查，必要时行ECT检查以除外病理骨折。胸腰椎后凸Cobb角为38-540，平均47.400患者均有不同程度的腰痛，VAS评分6一9分，平均8.3分;脊髓功能Frankel分级C级1例，D级6例，E级15例。　　1.2体位安置方法术前对患者进行体态评估，评估患者直立时脊柱后凸程度、身高、体质量、受压部位皮肤状况，评估髓关节功能状态及肩、肘关节有无外展受限。了解其有无近视眼、青光眼等病史，以避免俯卧位造成的眼部并发症。对身材矮小的患者，重点评估头与头托的吻合情况。试摆俯卧位，在体位训练中应循序渐进，避免不必要的伤害。在上肢或颈内、颈外建立静脉通道后妥善固定，以防体位改变时滑脱。手术均在全麻下进行，患者全麻成功后，巡回护士给患者贴眼膜，在两侧骼前上棘、两侧肋骨受力点处贴防褥疮小贴膜，粘贴时注意平整将3L手术贴膜平整地贴在固定气管插管的胶布上，避免气管插管脱落，同时防止俯卧位时分泌物浸湿面部。　　根据患者情况选择合适的体位垫，体位垫应便于术中随时抽取，以适应矫正所需体位。由4一5人(包括专科医生)以滚动法将患者翻转成俯卧位，保持头、颈、胸椎在同一纵轴线转动。以锁骨区和骼骨区作为支点，在胸部与骼前上峪处垫以不规则菱形海绵垫，上端2个呈八字平锁骨，下端2个呈倒八字分别放在骼前上棘处。根据患者胸廓的宽窄和腹腔的容量调节海绵垫的中间空隙，注意胸部和腹部不受挤压。根据后凸角度将手术床腰桥对准畸形最严重处，调节至两端低、中间高之拱桥形。畸形严重的局部加多块海绵垫，使畸形段脊柱无悬空。女性患者应将两侧乳房送至体位垫中空处，避免乳房受压。男性患者注意防止阴茎压伤，固定好尿管。调节头托的高度和前后位置，保持颈部生理弯曲，防止颈髓损伤。头托内放置Allenspinesystem脊柱体位安置系统中的面部海绵垫，将患者眼、鼻、口放于海绵垫T型区。双上肢肘部自然屈曲置于搁手板上，垫以合适的海绵垫并妥善固定。双臂外展不超过900,避免臂丛神经受损。双侧腋窝、前臂和手的大小鱼际不应承受身体的任何重量，防止长时间受压引起尺、挠神经损伤7。大腿与背部呈15-25°，双小腿上翘与大腿呈15-25°。膝关节处垫膝垫，跺部垫海绵软枕使双脚悬空，避免脚趾受压防止足下垂。臀部予约束带固定，下肢约束带固定在胭窝上方8cm处，避免胭神经受压损伤:RJ。摆好体位的同时还要注意不影响术中C臂X线机的使用。禁止肢体接触金属物，防止电刀灼伤。手术开始前，巡回护士应再次检查胸腹部衬垫是否合适，有无移位受压，及时调整纠正。截骨过程中遵医嘱将手术床逐步改成不同角度的伸展位。截骨完毕遵医嘱逐步放下腰桥，撤去腹下海绵垫，将手术床改成中立位。　　手术者应用器械加压，使截骨间隙逐渐闭合，后凸畸形得以矫正。术中应随时检查患者体位情况，观察易受压点皮肤情况及四肢末梢血运。同时检查双眼是否处于面部海绵垫T型区域，防止因手术操作或手术床角度改变致患者体位移动而造成不良后果。手术结束后应及时改变患者体位为仰卧位，注意检查受压部位皮肤状况。　　2结果　　本组中9例接受经椎弓根椎体截骨脊柱缩短术治疗，13例接受经关节突“V"型截骨术治疗。手术时间190-260min,平均221min:术中出血量为650一1400mL，平均876ml。术中有5例患者出现体位垫移位，均发生在截骨后调节腰桥角度时。除3例面部压红，术后2h恢复外，没有出现因体位安置不当引起的神经损伤并发症。且3例面部压红是由于采用了传统方法(患者面邹放于头托凹陷处，颧骨与前额处用棉垫垫衬)而造成术后1周拍摄胸腰椎正侧位X线片，Gobb角为3一140,平均9.10;术后VAS评分1一5分，平均4.2分;脊髓功能Frankel分级2例由E级变为D级，经营养神经治疗后恢复为E级，其余未有加重情况。术后随访3一62个月，平均20.2个月。随访时显示Cobb角5一220，平均12.50;VAS评分0一6分，平均4.1分;脊髓功能Frankel分级1例C级患者改善为D级,2例U级患者改善为E级，无加重病例影像学显示植骨融合，未见内固定断裂和松动现象.　　3讨论　　TOS和TVO治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形都需要采用俯卧位，如果体位安置不当会引起呼吸循环障碍、手术失血增多、神经损伤、视力下降或皮肤压疮等并发症。所以术前充分的体态评估，术中合理的体位安置，才能保证手术体位的安全舒适。　　麻醉后摆放俯卧位易导致血压下降，而取俯卧位前补充足够的血容量是预防血压波动的关键。另外改变体位时动作应轻柔、缓慢、协调，必要时可先侧卧片刻再俯卧，让患者有一个适应过程。保持胸腹部悬空，如果体位垫移位或腰桥过度抬高，压迫胸部会影响胸廓运动，增加通气阻力，压迫腹部可致腹内压增加影响下腔静脉回流，使术中渗血相应增多。因此有必要在手术期间监测患者的下肢外周静脉压(PVP)，较为客观、精确地提供监测指标，以指导合理安置手术体位，及时提醒手术医生调整体位垫的支点9〕。眼部受压会减少眼部血液供应，升高眼内压，严重者可以引起视力下降甚至失明。因此术中要定时查看眼部受压情况，也可在体感诱发电位(SEP)全程监测的过程中行视觉诱发电位(VEP)监测。面部急性压疮是脊柱俯卧位手术常见并发症，而Allenspinesys-tem脊柱体位安置系统的面部海绵垫有效解决了这个问题，患者面部无压痕。　　由于手术对象是老年骨质疏松患者，矫形时如果单纯应用内固定器械复位，容易引起螺钉移位或拔出。借助手术床角度的改变，通过畸形截骨两侧相对运动，可以提供强大的力量使截骨面闭合，避免螺钉移位或拔出。麻醉后由于全身肌肉松弛，摆放体位时注意适当摇高腰桥或用海绵垫支撑，使畸形段脊柱无悬空，防止体位复位引起骨折移位而导致脊髓损伤。截骨后撤走支撑的海绵垫或过度摇低腰桥，借助体位复位使截骨面闭合。整个过程必须缓慢，不可一次矫正到位.以防止脊髓损伤。过快的复位容易引起脊髓血供减少，脊髓短缩、迂曲、堆积或硬膜折叠和截骨端分离失稳红IU]所以禁止一切对脊髓的挤压、牵拉、撞击和剧烈震荡。复位锁紧内固定后再摇平手术床使脊柱处于中立位，观察内固定有无松动。为了避免脊髓和神经根损伤，术中应用SEP全程监测，必要时术中需唤醒患者，观察其肢体活动情况。所以体位摆放好后，不要过度固定双下肢，以免混淆唤醒试验。　　总之，TOS和TVO是治疗老年骨质疏松性陈旧胸腰椎骨折伴后凸畸形的2种有效治疗方法，可以改善患者畸形外观和生活质量，重建脊柱生理曲度。俯卧位是TOS和TVO的重要体位，术前充分的体态评估，术中安全、合理、舒适的体位安置能够方便手术医生的操作，减少相关并发症的发生。　　参考文献　　石恩东,张凯,毛军胜. 老年人骨质疏松椎体压缩性骨折不同治疗方法的临床分析[J].中华老年医学杂志,2007,(09):670-672.　　Hehne HJ,Zielke K,Bohm H. Polysegmental lumbar osteotomies a-nd transpedicled fixation for correction of long-curved kyphotic deformities in ankylosing spondylitis Report on 177 cases[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1990.49-55.　　Thomasen E. Vertebral osteotomy for correction of kyphosis in ankylosing spondylitis[J].Clinical Orthopaedics,1985.142-152.　　Lazennec JY,Saillant O,Saidi K. Surgery of the deformities in ankylosing spondylitis:our experience of lumber osteotomies in 31 patients[J].European Spine Journal,1997,(04):222-232.　　邱勇,朱泽章,吕锦瑜. 强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形两种截骨矫形术式的疗效比较[J].中华骨科杂志,2002,(12):719-722.doi:10.3760/j.issn:0253-2352.2002.12.004.　　Min K,Hahn F,Leonardi M. Lumbar spinal osteotomy for kyphosis in ankylosing spondylitis:the significance of the whole body kyphosis angle[J].Journal of Spinal Disorders and Techniques,2007,(02):149-153.　　李明芬,朱成敏,王璐. 脊柱外科手术俯卧位并发症的预防与护理[J].护士进修杂志,2007,(12):1120-1121.doi:10.3969/j.issn.1002-6975.2007.12.029.　　李海如,宋烽,边树芳. 使用弓形俯卧位支架的护理措施[J].中华护理杂志,2001,(05):384-385.　　范里莉,曹颖俐,于莹. 俯卧位脊柱手术对下肢外周静脉压的影响[J].南方护理学报,2003,(05):3-4.doi:10.3969/j.issn.1008-9969.2003.05.002.　　Gertzbein SD,Harris MB. Wedge osteotomy for the correction of post-traumatic kyphosis.A new technique and a report of three cases[J].Spine,1992,(03):374-379.