内镜和开腹手术治疗老年急性重症胆管炎的疗效比较

　　急性重症胆管炎(ACCT)是胆管感染的严重阶段，是指各种原因导致胆管急性梗阻后，胆管内压力升高和细菌感染引起的急性化脓性炎症，其起病急，发展快病死率高达20%-30%对于该病临床上做出及时准确的诊断至关重要，可以减少并发症的发生，为患者赢得更多有效治疗机会。笔者观察比较了内镜和开腹手术治疗老年急性重症胆管炎的疗效，现将结果报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料选择2007年1月一2010年12月在我院就诊、由结石引起的老年急性重症胆管炎患者77例，男46例，女31例;年龄60-89(72.49±10.83)岁。按照患者选择治疗方式不同分为2组:内镜组42例，男26例，女16例;年龄60-86(71.96±11.86)岁;合并腹膜炎33例，休克8例，心血管疾病10例，肺部疾病5例，糖尿病13例，‘肾功能不全4例，肝功能不全30例。开腹组35例，男20例，女15例;年龄63一88(73.02±9.53)岁;合并腹膜炎23例，休克7例，心血管疾病8例，肺部疾病4例，糖尿病11例，’肾功能不全3例，肝功能不全22例。2组患者一般情况具有可比性。　　1.2治疗方法内镜组:患者首先行选择性内镜下逆行胰胆管造影术(EliCP)，了解胆管情况，确定梗阻原因、有无结石及结石的大小、数目、位置，根据结石情况决定下一步治疗方法。全部患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)处理、网篮取石和内镜下鼻胆管引流术(ENBD)}患者首次内镜治疗在Id内结束。术后给予止血、补液、抗感染、禁食水、抑酸抑酶等支持对症治疗。ENF3D3一Sd根据患者情况行造影，如果无结石并乳头排空良好则拔除引流管;仍有结石者1周后病情稳定再次内镜下网篮取石。开腹组:‘常规右上腹经腹直肌外缘切口，22例胆囊结石并胆管结石者切除胆囊并胆管切开探查取石，胆总管放置T管引流;13例胆囊切除并胆管结石胆管切开探查取石，胆总管放置T管引流。合并胰腺炎者切开胰腺被膜减压并胰周引流，常规网膜引流。术后给予止血、补液和抗感染治疗。术后30dT管造影确定可否拔管，拔管指征是无残留结石、胆总管下段和乳头开口无狭窄及造影剂排空顺畅。　　1.3观察指标观察2组治愈率、病死率、并发症发生率、胆管引流时间、住院时间。患者人院后24h内及治疗后7d于清晨空腹抽取肘正中静脉血，用EDTA抗凝后，送实验室离心分取血清，置一20℃冰箱保存待检高敏C反应蛋白(hs-CRP)和视黄醇结合蛋白(RBP)。　　1.4统计学处理采用SPSS15.0软件处理。计量资料以均数士标准差表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用配对!检验，计数资料以率表示，采用x-检验。检验水准a=0.05.　　2结果　　2.12组治愈率、病死率、并发症发生率、胆管引流时间和住院时间比较内镜组的治愈率为90%(38/42)，开腹组为83%(29/35),2组治愈率比较无显著性差异。内镜组引流成功100%，急诊取石成功25例，13例因当时情况差或乳头水肿明显，在2周之内再次内镜治疗取石成功。另4例因结石巨大、数量多，引流后择期行手术治疗，其中1例手术后并发心功能衰竭而死亡。开腹组患者术后出现不同程度的并发症者10例占28%，包括肺部感染5例，心律失常3例，肾衰竭1例，切口感染6例，切口裂开2例;因多脏器功能衰竭致死6例，病死率为17%。而内镜组出现并发症4例占10%，为1例为上消化道出血，2例出现急性胰腺炎;;1例因心功能衰竭致死，病死率为2%。内镜组引流时间和住院时间分别为(17.7215.82)d和(17.9714.82)d，明显短于开腹组的(33.7718.27)d和(42.8717.15)d(P<0.01)。　　2.22组术前术后h，一CRP和RBP水平比较2组治疗后血浆hs一CRP和RBP水平较治疗前明显改善，但内镜组改善J隋况优于开腹组。见表1.　　3讨论　　ACST的临床表现为腹痛、寒战、高热、黄疽、感染性休克等，常导致多器官功能障碍，具有起病急、病情变化快、并发症多、病死率高的特点。早期及时的手术治疗是防治严重并发症的关键，在经积极抗感染和抗休克等治疗病情好转、休克改善时，应该把握好手术时机。过去ACST的治疗多采用外科手术引流胆管的方式，病死率较高。近年来，随着内镜技术水平的提高，为ACST的治疗开创了新局面。本研究发现2组治愈率比较无显著性差异，但内镜组的病死率、并发症发生率、胆管引流时间和住院时间较开腹组明显降低或者缩短.说明内镜治疗比开腹治疗有更大的优越性。　　血清RBP在肝脏合成，为相对分子量为21kD的。2一球蛋白，在体内数量很少，半衰期仅3一12h当肝脏功能受损时，RBP有不同程度的降低。有研究发现hs一CRP和RBP均能灵敏、快速、特异地反映肝脏损伤情况及肝脏的合成代谢功能。在ACST患者中，机体出现强烈的应激和炎症反应，也间接提示肝脏蛋白的合成方向发生变化，由血浆中的结构蛋白为主转向合成急性期蛋白。因此，测定其在血浆中的浓度对于了解机体代谢状态、炎症方面具有较高的敏感性。动态观察RBP含量的变化，还可了解病情的变化，可作为判断疗效和预后的一种指标。血清CRP水平在炎症后6一8h即明显上升，故CRP可作为细菌感染的早期诊断指标。用超敏的方法测出较低浓度的CRP为hs一CRP，是血管炎症反应更敏感的指标，也是全身炎症的非特异性标志物〔6〕。在重症胆管炎时，RBP作为一种负急性时相蛋白水平迅速下降，hs-CRP作为一种正急性时相蛋白水平急剧上升，它们是相对应的。在合理治疗后，临床症状明显改善，RBP上升，hs一CRP下降，并恢复到正常。本研究结果显示，2组治疗后血浆hs-CRP和RBP水平较治疗前出现明显改善，但内镜组改善情况明显优于开腹组。说明内镜治疗创伤小，恢复快，机体的炎症控制时间短，是一种微创的方法，值得推广应用。　　〔参考文献〕　　Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis[J].Current Gastroenterology Reports,2011,(02):166-172.　　Mosler P. Management of acute cholangitis[J].Gastroenterology & Hepatology,2011,(02):121-123.　　Raila J,Buchholz I,Aupperle H. The distribution of vitamin A and retinol-binding protein in the blood plasma,urine,liver and kidneys of carnivores[J].Veterinary Research,2000,(06):541-551.　　Imamine T,Okuno M,Moriwaki H. Impaired synthesis of retinol-binding protein and transthyretin in rat liver with bile duct obstruction[J].Digestive Diseases and Sciences,1996,(05):1038-1042.　　Zhang Z,Ni H. C-reactive protein as a predictor of mortality in critically ill patients:a meta-analysis and systematic review[J].Anaesthesia and Intensive Care,2011,(05):854-861.　　Chotik-Anuchit S,Nilanont Y,Poungvarin N. Relationship between ankle brachial index (ABI),high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and initial disability level in acute ischemic stroke[J].Journal of the Medical Association of Thailand,2011,(Suppl 1):S94-S98.