不同剂量瑞芬太尼喉罩通气麻醉对老年患者全髋关节置换术的影响

喉罩是一种功能方面介于通气面罩和气管导管之间的新型通气工具,具有操作简单快捷、刺激较小的优点,所以喉罩通气越来越多地应用于临床麻醉中。而瑞芬太尼是芬太尼的衍生物,具有起效快、药效强、代谢迅速等特点,适合静脉持续或靶控输注,目前已在临床中广泛应用。本研究旨在比较双腔型喉罩麻醉下行全髋关节置换术中应用不同剂量瑞芬太尼的临床效果,为全髋关节置换术中选用合适的瑞芬太尼剂量提供参考。

资料与方法

1.一般资料:选择2011年2月至2012年6月在我院行全髋关节置换术的老年患者60例,年龄60~75(69.7±9.8)岁,AsA分级I~Ⅱ级,体重46~86(66.3±14.7)kg,无习惯性反流、呕吐史等喉罩使用禁忌证,无严重的重要器官疾病(如心、脑、肺等)。根据瑞芬太尼的不同剂量分为0.2ug(kg·而n)组(A组)、0.3ug/(kg·min)组(B组)与0,4ug/(kg·min)组(C组),每组20例。

2.麻醉方法:所有患者人手术室后建立外周静脉通道,接监护仪连续监测患者的生命体征:平均动脉压(MAP)、心率、脉搏血氧饱和度(spO2)和呼气末二氧化碳分压。麻醉诱导:采用4号(体重sO~20kg)或5号(体重)20kg)双腔型喉罩。面罩吸氧去氮5min后麻醉诱导,患者静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、丙泊酚2叫弥bo N芬太尼3ug/kg顺阿曲库铵0.1,诱导充分时置人喉罩,定位无误后行间歇正压通气。呼吸参数:潮气量7ml/kgs呼吸频率10~12次、吸呼比1:2,氧流量1.01/min。麻醉维持:A、B、C组患者术中均恒速输注丙泊酚4mζ(kg。h),瑞芬太尼分别以0.2、0.3、0.4ug/(kg·min)3种剂量以维持麻醉深度。术中患者一有体动则立即单次追加丙泊酚20~40mg静脉注射,如心率<,50次/min则单次给予阿托品0.5mg静脉注射,如MAP下降超过基础值20%则单次给予麻黄碱5~10mg静脉注射。待患者完全清醒、自主呼吸良好,吸引口腔分泌物,气囊放气,然后拔喉罩

3观察指标:(1)血流动力学指标与术中用药情况:分别记录麻醉诱导前(TO)、麻醉诱导后即刻(Tl)、置喉罩后即刻(△)、开始手术(飞)、术中15mh、停麻醉药(Ts)的MAP和心率。并分另刂记录三组患者术中麻黄碱、阿托品、丙泊酚使用量。(2)不良反应与苏醒质量:观察比较三组患者的苏醒时间(从停用麻醉药到患者能够完成指令性动作时为苏醒时间)以及拔喉罩时间。并且观察术中体动的发生情况。

4统计学方法:采用sPss13.0软件分析处理数据,计量资料以x±s表示,组间比较采用方差分析,不同时间点的比较采用重复测量资料方差分析,计数资料比较采用'检验,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般资料:三组患者年龄、性别构成、体质指数、麻醉时间、手术时间、围手术期出血量等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.血流动力学比较:与T。比较,三组患者T1时MAP和心率均显著降低(P(0.01)。A组患者与TI时MAP和心率均高于T1,差异有统计学意义(P(0.05);其余各时间点MAP和心率比较差异均无统计学意义(P)0.05)。而B组和C组患者T1~Ts MAP、心率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1

3.术中药物使用量:B组与C组阿托品使用量均多于A组(P<0.05),B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05);C组麻黄碱使用量显著多于A组和B组(P(0.01或<0.05),A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.Os);A组丙泊酚使用量显著多于B组和C组(P<0.01),B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

4.苏醒质量与术中体动:所有患者均顺利完成手术。术后随访,均未发生术中知晓。B组与C组术中体动发生率显著低于A组(P<0.05);C组苏醒时间和拔喉罩时间均长于A组和B组(P<0.05),A、B两组苏醒时间和拔喉罩时问比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3

讨论

喉罩气囊充气后能有效地封闭喉周围的解剖空间,利于机械通气,也可让患者自主呼吸,不但能保障气道通畅,还能为困难插管提供有效的替代方法倒。本研究全身麻醉采用双腔型喉罩通气。双腔型喉罩为第三代喉罩,罩体较大,其楔形设计的充气套囊和通气罩更加匹配于人体咽喉部结构,气道密闭效果更好;而且具有与气管通道平行的引流通道,可随时插人胃管引流胃内容物,能有效地预防误吸凹。因此,双腔型喉罩更能安全有效地应用于手术麻醉。传统上全髋关节置换术采用椎管内麻醉,但摆放体位、麻醉操作却给患者带来了痛苦;而且常常因为骨折所致穿刺体位不正、老年患者椎间隙狭窄或黄韧带钙化而导致硬膜外穿刺失败;即使穿刺成功,硬膜外镇痛不完善发生率也大大增加。故本研究中考年患者全髋关节置换术采用喉罩通气全凭静脉麻醉与气道正压通气。本研究采用丙泊酚复合瑞芬太尼全凭静脉麻醉方式。丙泊酚镇静作用强,半衰期短,可控性较好;瑞芬太尼镇痛效应强,起效迅速,并有中枢性呼吸抑制作用,长时间持续输注无蓄积囹。两者联合使用具有协同作用,可以充分发挥各自的优点,而且循环稳定、苏醒快。据相关文献报道,使用丙泊酚3~6m(kg·血n)、瑞芬太尼0.2~1.0u驴(kg·血n)的剂量行全凭静脉麻醉时,能够获得良好的麻醉效果m。本研究设计了3种瑞芬太尼术中维持剂量:0.2ug/lkg·min)、0.3ug/rkg·min)和04u酊(kg·血n),均复合4mg/(kg·min)的丙泊酚以维持术中麻醉深度。结果显示,以较小剂量[0.2ug/(kg·min)]瑞芬太尼维持时,术中血流动力学波动较大,患者体动发生率较高,达到10%,可能与镇痛不够有关;以较大剂量[0.4ug/(kg·min)]维持时,术中心血管系统抑制程度较重,阿托品、麻黄碱等血管活性药物需要量较大,且术后患者苏醒时间较长;而以0.3ug/(kg·min)维持时,能够获得较好的麻醉深度和术后麻醉苏醒质量,并且能显著减少患者的体动,降低了手术并发症。本研究采用双腔型喉罩通气而非气管插管通气,主要因为喉罩通气的血流动力学稳定性更佳,同时能保证机械通气。研究指出,气管插管后患者的MAP增高了30%,心率增高了20%,而置人喉罩后MAP和心率的波动较为平缓,升高幅度分别为4%和3%。因此,喉罩特别适合老年患者或者有心脑血管疾病患者。国内的研究表明,喉罩通气对老年患者围麻醉期血流动力学以及呼吸功能影响较小。也有研究指出,对于高血压患者,喉罩的应用可以大大减轻心血管应激反应,从而降低围手术期发生心脑血管恶性事件的危险性网。且在本研究中,置喉罩成功率达到100%,尽管采用正压通气,但无一例患者发生喉罩漏气及spo2低于09s的情况。说明双腔型喉罩能安全方便地满是手术麻醉需要。综上所述,0.3ug/(kg·min)瑞芬太尼复合丙泊酚行双腔型喉罩通气能安全有效地应用于老年全髋关节置换术患者。

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