老年下呼吸道感染革兰阴性杆菌分布及耐药性分析

老年人由于身体器官衰退．免疫功能下降,多患有慢性基础疾病,常因住院时间长,加之应用侵入性操作及长期使用多种抗生素,是医院感染的高危人群,极易引起下呼吸道感染,其中革兰阴性杆菌是导致感染性休克的重要致病菌［1］,是造成老年患者死亡的重要因素。因此,开展老年患者下呼吸道感染常见病原菌监测,了解其菌株分布及耐药的特点,才能有效控制老年患者的感染症状,对临床抗菌药物的合理应用以及提高救治成功率,具有重要的意义。现就我院2012年收治的老年患者下呼吸道感染所分离的革兰阴性杆菌分布状况和耐药监测结果作回顾性分析。现报告如下。　　　　

1 资料与方法

1.1研究对象及菌株来源：我院2012年老干部病房和呼吸内科确诊为下呼吸道感染的老年患者438例,从患者合格的痰液标本中分离病原菌。其中男348例,女90例,年龄65~96岁,平均（78.5±6.8）岁。 

1.2仪器和试剂：美国BD PHONIX100全自动细菌鉴定仪,试剂为该公司原厂生产,培养基及头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸药敏纸片均为英国OXOID公司产品。

1.3细菌鉴定：使用BD PHONIX100全自动微生物鉴定系统,按照《全国临床检验操作规程》进行分离培养,鉴定到种。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923,大肠埃希菌ATCC25922,绿假单胞菌ATCC27853。

1.4药敏试验：使用BD PHONIX100全自动微生物鉴定系统,对17种常用抗菌药物进行药敏分析,采用纸片琼脂扩散法判定头孢哌酮/舒巴坦和替卡西林/克拉维酸,结果判定按CLSI（美国临床实验室标准化委员会）2012年标准执行。

1.5统计学处理：所有原始数据使用WHONET5．6软件进行分析。

2 结果

2.1病原菌种类：438例下呼吸道院内感染的老年患者,从其痰液或经气管切开取得的痰液标本中分离培养出403株细菌和45株真菌。感染病原菌以革兰阴性杆菌为主,共计344株,占总数的占76.8%,排名前五位的革兰阴性杆菌依次为肺炎克雷伯杆菌92株,铜绿假单胞菌79株,嗜麦芽窄食单胞菌30株,大肠埃希菌28株,鲍曼不动杆菌18株。具体菌种分布见表1.

2.2.1 344株革兰阴性杆菌对所测抗菌药物的耐药性：监测的所有革兰阴性杆菌对17种抗菌药物敏感率最高的是阿米卡星82.1%,其次依次为左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟,其敏感率均达70%以上；敏感率最低的抗菌药物为头孢唑啉14.8%,其次为头孢噻肟26.5%；其余8种抗菌药物的敏感率均在40%~70%之间。详见表2。

2.2.2 92株肺炎克雷伯杆菌和28株大肠埃希菌对所测抗菌药物的耐药性：总体来看大肠埃希菌对所测的17种抗菌药物的敏感率明显低于肺炎克雷伯杆菌。敏感率最高的为美罗培南和亚胺培南,其中大肠埃希菌对碳青酶烯类100%敏感,肺炎克雷伯杆菌有2株对碳青酶烯类中介。除哌拉西林和头孢唑啉,肺炎克雷伯菌对大多数抗菌药物的敏感率均在60%以上。大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、阿米卡星的敏感率较高,均在70%~90%之间。详见表2。

2.2.3非发酵菌对所测抗菌药物的耐药性：79株铜绿假单胞菌对大多数抗菌药物的耐药性处于较高水平,该菌对阿米卡星的敏感率最高,为74.3%,对头孢噻肟的敏感性最低3.9%,对其他抗菌药物的敏感率在10%~70%之间。除头孢噻肟、氨曲南、复方新诺明外,鲍曼不动杆菌对其他抗菌药物较敏感,敏感率均达60%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对监测的4种抗菌药物,头孢他啶敏感率最低,仅为5.0%,对其他3种抗菌药物敏感率均达70%以上。详见表2。　　　　　

3 讨论

下呼吸道感染是最常见的医院感染类型之一,老年人由于住院时间长且多伴有严重基础疾病,免疫功能低下以及各组织退行性改变,气管和支气管黏膜纤毛功能降低,咳嗽反射差而致排痰功能降低,易促使病原菌进人下呼吸道,导致严重感染［2］。本次调查结果可见,我院老年患者下呼吸道感染的主要病原菌以革兰阴性杆菌为主（76.8%）,与文献报道基本相符［3］,排名前五位的依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌,其中非发酵菌（137株）略多于肠杆菌（120株）。与大多数文献报道基本一致,只是排名顺序略有不同［4-5］,可能与本地区老年人抗生素使用情况不同有关。

本研究显示,阿米卡星是所有被测药物中对革兰阴性杆菌抗菌作用最强的抗生素。可能与该类药物不良反应多、老年人应用较少有关。其次作用较好的药物有左氧氟沙星,酶抑制剂复合制剂头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦,碳青霉烯类。碳青霉烯类抗生素因其对β-内酰胺酶稳定,一直是重症感染的可靠药物之一,但碳青酶烯类也是β-内酰胺酶的强诱导剂,长期使用可造成耐药菌株的产生［6］。本次监测发现有2株肺炎克雷伯杆菌对碳青酶烯类中介。肠杆菌科细菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌,对碳青酶烯类、阿米卡星、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟等都有较好的抗菌作用,可作为临床医生的经验性用药。值得注意的是哌拉西林、三代头孢头孢噻肟耐药率较高,已不适于治疗肠杆菌科细菌引起的感染。

铜绿假单胞菌是医院感染中最常见的的条件致病菌之一,该菌不仅对多种抗菌药物天然耐药,也易在使用抗菌药物后发生获得耐药性。近年来,由多重耐药株引起的感染,特别是亚胺培南耐药株的出现［7］,常使临床抗感染治疗面临诸多困难。本次监测发现亚胺培南和美罗培南对铜绿假单胞菌的耐药率分别为36.8%和34.2%。由于铜绿假单胞菌的耐药性较强,多主张根据药敏结果采用抗生素联合用药的方法,能减少耐药菌的产生［8］。嗜麦芽窄食单胞菌对大多数抗菌药物的耐药率均较高,尤其对碳青霉烯类天然耐药,一旦确诊该菌感染即应按照药敏试验选择抗生素,从本文研究结果来看,复方新诺明、左氧氟沙星、米诺环素均保持较高的敏感性。鲍曼不动杆菌在免疫力低下的患者中,可以引起严重的,甚至致死性的感染。本次监测该菌对碳青酶烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、左氧氟沙星、米诺环素敏感性较高,未发现泛耐药鲍曼不动杆菌。  

老年患者并发急性下呼吸道感染时,病情发展快,若感染控制不当,极易出现生命危险。因此对病原菌的分布特点和耐药趋势的定期监测显得尤为重要和迫切,同时要做好临床感染控制措施,降低老年人下呼吸道感染的发生率。

4 参考文献

［1］Zhang H,Niesel DW,Peterson JW,et al.Lipoprotein release by bacteria: Potential factor in bacterial pathogenesis［J］.Infect Immun,1998,66(11):5196.

［2］文细毛,任南,吴安华,864例次耐亚胺培南铜绿假单胞菌医院感染特征分析［J］.中华医院感染学杂志,2010,20(16):2416.

［3］汪复,朱德姝,胡付品,等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志,2010,9(10):325.

［4］农乐关,梁桂才,覃燕玲.临床常见革兰阴性杆菌的耐药性分析［J］.吉林医学,2012,12(33):7427.

［5］陈雷,崔巍.老年下呼吸道感染患者常见病原菌种类与药敏分析［J］.中华医院感染学杂志,2007,17(9):1165.

［6］陈瑞,唐英春,朱家馨,等.耐亚胺培南铜绿假单胞菌的耐药性及分子流行病学研究［J］.中华医院感染学杂志,2006,16(4):371.

［7］Furtado GH,Bergamasco MD,Menezes FG,et al.Imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa infection at a medical-surgical intensive care unit：risk factors and mortality［J］.Crit Care,2009,24（4）:625.

［8］李庆兴,金益辉,王邦松,等.2007年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志,2009,9(3):193.