介入治疗支气管扩张致咯血36例分析
发表时间：2015-03-27 浏览次数：1393次
支气管扩张所致的咯血是内科常见危重症之一,大咯血患者可由于严重失血、血氧不足和窒息死亡。少量的出血如果阻塞患者的气道也可以致命。传统的内科药物保守治疗，有一部分患者常难以控制出血，而外科常因病变广泛，不能切除，以及急性期手术死亡率高，创伤大，禁忌证颇多。1974年Remy首创选择性支气管动脉栓塞术(SBAE)成功治疗大咯血后，动脉栓塞术成为治疗支气管扩张大咯血的常用方法，是对内科保守治疗无效并且对外科手术治疗禁忌的患者最有效的手段[1]。现对我院于2010年7月~2013年1月收治的36例支气管扩张致咯血患者行介入栓塞治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料：本组男20例，女16例;年龄45~80岁，平均56岁。其中临床表现为大咯血17例,反复咯血19例。肺部病灶部位:左侧10例，右侧6例，双侧20例。全组病例均行胸部HRCT扫描，结合临床病史诊断为支气管扩张合并大咯血或反复咯血，经内科保守治疗1~7 d效果欠佳的患者。患者入院时咯血量为100~800 ml/24 h,10例为首次咯血患者，其余有咯血病史1~10年不等,主要临床表现为：咳嗽、咯痰(黏液痰、脓痰或痰中带血)、咯血，部分患者有发热、气促症状。术前完善血常规，肝肾功能，出凝血时间等检查。
1.2 方法：经右股动脉入路，采用Seldinger法经皮穿刺右股动脉成功后，置入导丝， 5F猪尾巴导管于升主动脉造影，了解左、右支气管动脉开口位置及初步了解有无异常增粗的肋间动脉或胸廓内动脉，再分别选择性对支气管动脉、肋间动脉等进行全面造影检查。采集动脉期、毛细血管期及静脉期的动态图像，观察有无病理性血管或造影剂外溢征象。发现有明确的出血征象或病理血管者，结合胸部CT所示病变部位，使用微导管行超选择性插管至病变动脉分支，避开脊髓动脉后选择明胶海绵颗粒(500~1 000 μm)/PVA颗粒(350~710 μm)和/或弹簧钢圈进行栓塞。对未发现出血部位或明显病理性血管的患者，根据临床资料，行病变侧支气管动脉栓塞。术后常规给予抗感染、改善气流受限、雾化祛痰等药物治疗。
2结果
36例患者中，造影呈阳性表现者为34例，阳性率为83.3%。造影阳性表现为：①造影剂直接外溢至肺泡腔或支气管内(见图1);②支气管动脉或肋间动脉增粗、扭曲，病变区大量增生血管，分支增多、紊乱(见图2、图3);③支气管动脉-肺动脉瘘或支气管动脉-肺静脉瘘形成(见图4)。 30例造影阳性患者均行选择性支气管动脉或侧支病理性血管栓塞，6例未发现明显病理性血管者行患侧支气管动脉栓塞。28例患者一次栓塞止血成功，4例患者行第二次介入栓塞后才成功止血。4例栓塞止血失败，行外科手术肺段切除治疗。全组病例介入止血成功率为8 8.9%。未出现脊髓动脉栓塞等严重并发症。
3讨论
支气管扩张症多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎性反应、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。受累支气管壁的结构被纤维组织替代，炎性反应并可致支气管壁血管增多，并伴有相应支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉吻合[2]。胸部CT检查在横断面上可清楚地显示扩张的支气管，高分辨CT进一步提高了CT诊断支气管扩张的敏感性，为支气管扩张的主要诊断方法。据资料统计， 50%~70%的支气管扩张患者有程度不等的咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致，部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称之为“干性支气管扩张”。目前内科药物治疗仍为支气管扩张并咯血患者的主要方法，大部分能够成功止血，但仍有一部分患者，经充分的内科治疗后仍顽固反复咯血，介入栓塞治疗成为内科保守治疗及外科手术治疗的有效补充手段，在临床上已得到广泛应用，具有显著的疗效。本组病例行动脉造影后，对靶血管行栓塞治疗，取得了理想的治疗效果，一次栓塞止血成功率达到了77.8 %(28/ 36)，二次栓塞止血成功率达到了88.9%(32/ 36)。4例患者行2次介入栓塞止血成功，其中2例为支气管动脉经明胶海绵栓塞后短期再通导致再出血，予加用PVA颗粒及微钢圈栓塞后止血成功。2例患者为胸廓内动脉参与供血，发出病理性血管分支，第一次造影检查中未能发现，没有完全栓塞病理性血管导致止血失败。因此，手术过程中应选择合适大小的明胶海绵颗粒/PVA颗粒，掌握好栓塞的程度，明确为病理血管后，最好加用弹簧钢圈栓塞，防止血管再通导致反复咯血。同时，认真分析DSA图像，防止漏掉异常血管，对参与病变区供血的血管应进行一一栓塞。行猪尾巴导管在升主动脉及降主动脉分次造影，可减少盲目寻找和避免遗漏[3]。术后加强抗感染、祛痰等治疗，防止因感染导致呼吸功能衰竭。 咯血最常见的出血来源是支气管动脉,肺动脉是功能血管，基本不参与支气管组织的供血[4]。肺部因有支气管动脉、肺动脉双重供血，在中小动脉水平栓塞支气管动脉时，其供血区即改由肺动脉吻合支逆向供血，从而满足该区域组织细胞的营养需求而不至于缺血坏死。由于肺循环压力较低，病变区不再容易发生出血，即使出血也容易止血[5]。患者栓塞术后并发症包括有肋间区疼痛、胸背痛、发热、腹部疼痛、脊髓损伤等。本组20 例患者栓塞后均出现有轻-中度的胸背部疼痛，部位与栓塞区域相符，1~7 d后均能自行缓解。10例患者出现栓塞区域皮肤轻度花斑样缺血改变，未做特殊出理，均在1周左右恢复正常。未出现有腹部疼痛、脊髓损伤等异位栓塞引起的并发症。经导管介入治疗支气管扩张所致咯血是一种有效治疗方法。具有操作简便、微创、起效迅速、安全可靠、不良反应小、并发症少等特点。对于缺乏外科手术条件或内科难治性咯血患者更为适用，此种治疗能够立即止血，达到立竿见影的效果。
4参考文献
[1]高冬冬.72例肺结核大咯血介入治疗经验[J].吉林医学，2013，34(20)：4117.
[2]陈灏珠.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005：1658.
[3] Phillips S，Ruttley MS.Bronchial artery embolization：the importance of prelimi nary thoracic aortography[J].Clin Radiol,2000,55(4):1317.
[4]常恒.大咯血的介入治疗进展[J].放射学实践，2003，18：304.
[5]马凯.支气管扩张致大咯血的动脉栓塞治疗[J].中国健康月刊，2011，30(5)：.
[收稿日期：2013-09-29编校：李晓飞]
