急性感染在老年病患者血栓性疾病发病中的临床意义

作者                                     作者单位

鲍庆秋               潍坊市人民医院心内科;潍坊市人民医院保健科,山东,潍坊,261041

张良                 潍坊市人民医院心内科;潍坊市人民医院保健科,山东,潍坊,261041

李秀芹               潍坊市人民医院心内科;潍坊市人民医院保健科,山东,潍坊,261041

李志玲               潍坊市人民医院心内科;潍坊市人民医院保健科,山东,潍坊,261041

刘玉梅               潍坊市人民医院心内科;潍坊市人民医院保健科,山东,潍坊,261041

急性心脑血管血栓性疾病是老年人的常见病和多发病，有很高的致死、致残率，其发病率在目前较高的水平上仍有继续上升的趋势。高龄、遗传因素、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等是急性心、脑血管血栓性疾病发病的危险因素，但这些危险因素是长期存在并相对稳定的，饱餐、劳累、情绪改变、饮酒等是老年人急性心脑血管血栓性疾病的常见诱因，近来发现近期感染也是其重要的诱发因素。本研究通过观察合并急性感染的老年病患者的血栓性疾病发生状况，探讨老年人感染与急性心、脑血管血栓性疾病的关系以及抗感染治疗与抗凝治疗的临床作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收集2004～2006年本院老年病住院病人314例，均患有一种或多种老年病，包括冠心病、高血压病、糖尿病、高脂血症、脑梗死等。186例合并感染性疾病(慢支急发48 例，肺炎39例，急性胃肠炎26例，泌尿系感染43例，化脓性胆管炎8例，腹腔感染17例，带状疱疹5例)，年龄60～75(平均69.7±3.2)岁，男138例，女48例;另128例未合并感染性疾病，年龄60～78(平均68.9±3.6)岁，男94例，女34例。

1.2 方法 186例老年病合并感染患者作为观察组，同期住院的128例非感染老年病人作为对照组。观察组又分为两个亚组，A组96例(基础病治疗+抗感染治疗)，B组90例(基础病治疗+抗感染治疗+低分子肝素)，低分子肝素用速碧林针0.4 ml皮下注射，2次/d，用至感染明显好转或治愈，一般7～14 d。基础病治疗包括降压、调脂、控制血糖、抗血小板(长期口服阿司匹林75～100 mg/d)等措施。以发生血栓性疾病事件的病例作为无血栓组，未发生血栓性疾病事件的病例作为血栓组，统计两组年龄、性别构成，罹患冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、近期感染的发生率以及急性血栓性疾病(急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中)的发病率，统计分析观察组与对照组以及观察组两亚组血栓性疾病的发病率，分析急性感染与老年病患者血栓性疾病的相关关系。

1.3 统计学处理 计量资料用x±s表示，两样本均数的比较用t检验，计数资料的比较用χ2检验，风险比以OR及其95%可信区间表示，急性感染对老年病血栓性疾病发生率的影响用多因素Logistic回归分析，统计数据分析在SAS10.0软件包上进行。

2 结 果

2.1 两组血栓性疾病发生率的比较 314例均为≥60岁的老年人，观察组186人，共发生急性心肌梗死15例，缺血性脑卒中6例，血栓性疾病发生率11.29%;对照组发生急性心肌梗死3例，缺血性脑卒中2例，血栓性疾病发生率3.91%，观察组血栓性疾病发生率较对照组显著升高(χ2=5.4435，P<0.05)，风险比OR=3.130 9(95%可信区间1.200 2～8.167 3)。

2.2 观察组两亚组血栓性疾病发生率的比较 A组发生急性心肌梗死13例，缺血性脑卒中4例，血栓性疾病发生率17.71%，B组发生急性心肌梗死2例，缺血性脑卒中2例，血栓性疾病发生率4.44%，B组比A组血栓性疾病发生率明显降低(χ2=6.889 9，P<0.01)。B组比A组血栓性疾病发生风险降低74.90%。

2.3 发生血栓性疾病事件的单因素分析结果 以发生血栓性疾病事件的26例作为血栓组，未发生血栓性疾病事件的288例作为无血栓组，两组资料见表1，单因素分析两组年龄相同(P>0.05)，两组男、女比例也基本一致(男性73% vs 73.96%，P>0.05)，冠心病、高血压病、高脂血症、糖尿病在两组中的构成差异不显著(P>0.05)，只有感染发生率血栓组高于无血栓组(80.77% vs 57.29%，χ2=5.443 5，P<0.05)。

2.4 发生血栓性疾病事件的多因素分析结果 以血栓性疾病为自变量，以性别、冠心病、高血压、高血脂症、糖尿病及感染为因变量的Logistic多因素回归分析结果见表2，结果显示只有感染为Logistic回归方程中有意义的变量(OR=4.497 0， 95%可信区间 1.044 9～19.354 4，P<0.05)，提示老年病合并急性感染明显增加血栓性疾病的发生率。表1 两组发生血栓性事件的单因分析结果表2 发生血栓性疾病事件的多因素分析。

3 讨 论

近年来有关肺炎衣原体、幽门螺旋杆菌及巨细胞病毒等病原微生物感染可导致动脉硬化及急性心脑血管事件的研究受到国内外学者的高度关注〔1〕，而我们发现普通微生物感染，也是诱发急性心脑血管血栓性疾病的主要诱因。因此研究感染与血栓的关系，相关机制以及抗感染、抗凝治疗的临床价值有重要意义。

3.1 感染与心、脑血管血栓性疾病的关系 老年人急性心、脑血管血栓性疾病的常见诱因是饱餐、劳累、情绪改变、饮酒等，近期感染也是其重要的诱发因素〔2〕。早在几年前学者〔3〕即指出慢性支气管炎是独立于其他已熟知的心血管主要危险因素以外的危险因素。国内学者等发现单纯疱疹病毒感染与急性心肌梗死之间存在明显的相关性〔4〕，李福绥等〔5〕也指出感染为老年人AMI的主要诱发因素，特别是老年人呼吸道感染及慢性支气管炎。因此伴有冠心病易患因素的老年人出现肺部感染要警惕合并AMI可能。感染使白细胞增多，单核细胞和巨噬细胞释放凝血酶，感染可通过血栓调节素(TM)蛋白C途径抑制细胞表面的抗凝血活性，有利于血栓形成。因此在感染、促凝血、血栓形成三者之间有非常密切的内在联系。

本组资料显示合并感染老年病患者的血栓性疾病发病率(11.29%)明显高于非感染者(3.91%)，有显著性差异(P<0.05)。单因素分析血栓性事件组感染发生率高于无血栓组(P<0.05)，两组冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病构成比无明显差别(P>0.05)，以血栓性疾病为自变量，以性别、冠心病、高血压、高血脂症、糖尿病及感染为因变量的Logistic多因素回归分析结果也显示，只有感染为Logistic回归方程中有意义的变量(P<0.05)，提示老年病合并急性感染明显增加血栓性疾病的发生率。

3.2 低分子肝素抗凝治疗在感染性疾病中的价值 严重感染是血栓形成的高危因素〔6〕，感染中毒时病原体及其代谢产物、细胞因子、内毒素、肿瘤坏死因子和白介素1(IL1)使单核细胞和内皮细胞大量表达组织因子(TF)，激活外源性凝血途径，产生大量具有促凝作用的凝血酶;内源性抗凝物质蛋白C(PC)和ATⅢ水平显著下降，又影响了抗凝系统的作用;肿瘤坏死等细胞因子导致纤溶酶原激活物抑制物1(PTI1)大量产生，造成纤溶抑制，促使血栓形成。感染也常伴有酸中毒，血液pH值降低，肝素的抗凝活性减弱而凝血因子的活性升高，血小板活性升高，聚集性加强，易形成高凝状态。因此，酸中毒是感染导致血栓的另一个重要原因。低分子肝素不仅通过ATⅢ作用达到预防血栓的疗效，还能促进内皮释放纤溶酶而增强纤溶活性，并显著降低冠状动脉性疾病病人的纤维蛋白原水平，而且也可以通过抑制TNF和TF的表达而起到预防血栓的作用，对于感染并发心衰及急性呼吸系统疾病患者具有明显地预防血栓形成的作用〔7〕。

本研究对186例感染病例依应用和不用低分子肝素抗凝治疗分两组进行了观察，B组(基础病治疗+抗感染治疗+低分子肝素)比A组(基础病治疗+抗感染治疗)血栓性疾病发生率明显降低(P<0.01)。B组血栓性疾病发生风险减少了74.9%。提示抗感染的同时应用低分子肝素抗凝治疗可以使合并感染的老年病人血栓性疾病的发生风险显著降低，有非常重要的临床意义。

综上所述，感染所致急性心、脑血管血栓性疾病的发生，是多因素共同作用的结果，涉及血管内皮的病变，各类血液细胞激活，血液的凝集倾向，机体对循环免疫复合物(CIC)的清除障碍等因素。而感染是血栓形成的一个十分重要的危险因素，抗感染治疗可以明显降低血栓风险;抗感染的基础上应用低分子肝素抗凝治疗，可以有效地进一步降低血栓性疾病的发生，提高老年人的生存质量，降低医疗及社会成本，有重要的临床意义和经济学意义。

【参考文献】

[1] 韦再华，张 勇，李国庆,等.近期感染与脑梗死发病关系的病例对照研究〔J〕.临床荟萃,2003;18(15):8656.

[2] Hu W,Liu J,Niu S,et al.Prevalence of CMV in arterial walls and leukocytes in patients with atherosclerosis〔J〕.Chin Med J,2001;114(11):120810.

[3] 刘大男，何作云，李金生.单纯疱疹病毒感染与急性心肌梗死、纤维蛋白元、6酮前列环素F1a、血栓素B2的关系〔J〕.中国老年学杂志，2004;24(9)：7813.

[4]徐太勇.慢性支气管炎症状与冠心病危险〔J〕.国外医学·内科学分册，1997;24(12)：27934.

[5] 李福绥，许 锋，沈 瑾.老年人感染诱发急性心肌梗死的临床研究〔J〕.中华老年医学杂志，1998;17(2)：103.

[6] Alikhan R,Cohen AT,Combe S,et al.Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness:analysis of the MEDENOX Study〔J〕.Arch Intern Med,2004;164(9):9638.

[7] Kleber FX,Witt C,Vogel G,et al.Randomized comparison of enoxaparin with unfractionted heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease〔J〕. Am Heart J,2003;145(4):61421.