免疫净化治疗重症老年类风湿关节炎的疗效及安全性评价

作者                                      作者单位

朱霞                         广西壮族自治区人民医院风湿科,广西,南宁,530021

林金盈                       广西壮族自治区人民医院风湿科,广西,南宁,530021

韦美秋                       广西壮族自治区人民医院风湿科,广西,南宁,530021

蓝梅                         广西壮族自治区人民医院风湿科,广西,南宁,530021

李永敢                       广西壮族自治区人民医院风湿科,广西,南宁,530021

黄玉葵                       广西壮族自治区人民医院风湿科,广西,南宁,530021

随着我国人口的老龄化，老年的类风湿性关节炎(RA)患者人数呈逐渐上升的趋势。老年RA在临床表现、伴发疾病、诊断和用药与非老年RA不同,尤其老年发病的RA(EORA)更是如此，目前国内外尚无统一的老年RA诊治标准。近年研究表明免疫净化治疗RA的疗效肯定、不良反应少〔1，2〕，为难治、重症RA的治疗提供了很好的辅助手段， 2002年美国风湿病学会(ACR)把免疫吸附列入RA治疗指南〔3〕。如何选择恰当的治疗方案控制病情，改善预后，减少不良反应是治疗老年RA的关键。本院于2005年10月至2008年10月开展了免疫净化治疗重症老年RA的疗效及安全性的研究，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 入选患者符合1987年美国风湿病学会RA分类标准。同时符合下列条件：(1)年龄≥60岁;(2)关节功能Ⅲ级至Ⅳ级;(3)必须同时满足以下3条：①3个或3个以上的关节肿胀;②8个或8个以上的关节触痛;③再符合下面3条中的2条：随访当日晨僵持续时间≥45 min;血沉(ESR)≥28 mm/h;C反应蛋白(CRP)≥正常上限的1.5倍。血白细胞降低、血小板减少、严重高血压、心脏病、肝肾功能异常者，G6PD酶缺乏、磺胺过敏者不入选。入选患者68例均为本院风湿免疫科住院患者，其中女性44例，男性24例，平均年龄(64.5±5.4)岁，EORA 41例，老年的RA(YORA)27例。68例入选患者随机分为两组，试验组36例，对照组32例。两组患者基线时疾病情况见表1，疾病状况差异不显著，具有可比性。

1.2 方法 试验组：免疫净化(采用血浆置换联合单个核细胞去除)同时口服甲氨蝶呤片(5～15 mg，每周1次)、柳氮磺胺吡啶片(初始剂量0.25 mg，每天2次，渐增量至500～1 000 mg，每天2次维持),每人血浆置换联合单个核细胞去除2、3次，每3、4天1次。血浆置换联合单个核细胞去除应用美国Baxter公司CS3000型血细胞分离机进行，置换液为人血白蛋白溶液、生理盐水、血定安溶液，每次置换血浆量1 800～2 200 ml，同时去除单个核细胞(3.8±0.48)×109/L;对照组口服同等剂量的甲氨蝶呤片及柳氮磺胺吡啶片。试验组及对照组均在治疗后第1、12、24周进行评价。

1.3 疗效评价 疗效评价主要采用ACR疗效评价指标ACR20、ACR50、ACR70。

1.4 统计学处理 使用SPSS11.5软件，计量资料分析采用t检验，计数资料分析采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后第1、12、24周结果 见表2，两组患者治疗后第1、12、24周多项观察指标与基线比较均有明显改善，治疗组与对照组比较差异显著(P<0.01或P<0.05)，两组患者治疗后第12、24周ESR、CRP均有下降，但试验组与对照组比较差异不显著(P>0.05)。

2.2 两组患者治疗后疗效比较 见表3，试验组患者治疗后第1周达到ACR20的比率、第12周及24周达到ACR20和ACR50的比率、第24周达ACR70的比率均比对照组明显增高，差异显著(P<0.01，P<0.05);第12周达ACR70的比率比对照组增高，但差异不显著(P>0.05)。表1 基线时两组患者疾病状况表2 与基线比较两组患者治疗后多项指标变化的情况(x±s)与对照组比较：1)P<0.01，2)P<0.05，下表同表3 两组患者疗效比较

2.3 不良反应 试验组36例患者在行血浆置换联合单个核细胞去除治疗中均未出现严重不良反应(如血压升高或下降、心功能不全、过敏性休克等)，仅有1例患者出现一过性恶心、胸闷， 1例患者出现口唇麻，服药过程中2例患者出现胃肠道反应，1例肝功能损害;对照组3例患者出现胃肠道反应。以上不良反应轻，经对症治疗后好转，能坚持完成治疗及疗效评价。

3 讨 论

本研究采用的免疫净化疗法一方面可迅速去除血循环中异常的抗原、抗体、免疫复合物、炎性介质等病理成分，另一方面去除外周血单个核细胞,从而减少多种自身抗体、免疫复合物、致病性细胞因子、炎性介质等的产生，降低异常的细胞免疫和体液免疫反应。

目前治疗RA的药物主要有非甾体抗炎药(NSAIDs)、糖皮质激素、改善病情抗风湿药(DMARDs)等。老年人肝脏代谢功能及肾小球清除率降低,部分老年患者可能同时服用多种药物,药物间存在相互作用，所以老年RA患者常常难以坚持长期或足量服用上述药物，免疫净化疗法可迅速、安全、有效地去除致病成分，快速地缓解病情进展，提高药物疗效，对RA的治疗起到很好的辅助作用。

本结果表明血浆置换联合单个核细胞去除联合甲氨蝶呤及柳氮磺胺吡啶治疗重症老年RA起效快效果好,短期疗效比单纯甲氨蝶呤及柳氮磺胺吡啶有明显的优越性。长期疗效有明显的优越性，这可能与血浆置换除能迅速清除RA患者血浆中的异常成分外，还能调节免疫系统，具有恢复细胞免疫功能，恢复网状内皮细胞吞噬功能〔4〕有关，同时还去除了单个核细胞,可减少多种自身抗体、免疫复合物及致病性细胞因子、炎性介质等的产生。以上结果与国内张学武等〔5〕报导结果相似。治疗第12周达ACR70的百分率比对照组高，但两组比较差异不显著，可能的原因为第12周达ACR70比率较少。

两组患者治疗后第12、24周ESR、CRP均有下降，但试验组与对照组比较差异不显著，表明血浆置换联合单个核细胞去除迅速降低ESR、CRP水平仅能维持较短时间，所以血浆置换联合单个核细胞去除治疗重症老年RA应联合应用改善病情的抗风湿药物。

本研究患者均未出现严重不良反应可能是置换液为人血白蛋白、生理盐水、血定安，并非血浆的原因。值得注意的是老年患者脏器功能降低，并常有高血压、冠心病等合并症,因此,在免疫净化过程中密切注意出入量的平衡，全血流速不宜过快，密切监测患者血压、心率、呼吸频率，以及时发现和处理不良反应。

血浆置换联合单个核细胞去除联合甲氨蝶呤及柳氮磺胺吡啶治疗重症老年RA患者的疗效显著，明显优于单纯甲氨蝶呤及柳氮磺胺吡啶，且起效快、疗效较持久、安全性好，但是，单个核细胞去除每次应去除多少量为宜、该疗法是否有更长远的疗效优势有待于进一步研究。

【参考文献】

[1] Hidaka T,Suzuki K，Matsuki Y,et al.Filtration leukocytapheresis therapy in rheumatoid arthritis：a randomized，double blind，placebocontrolled trial〔J〕.Arthritis Rheum，1999;42(3):4317.

[2] Furst D，Felson D，Thoren G,et al.Immunoadsorption for the treatment of rheumatoid arthritis final results of a randomized trialprosorba trial investigators〔J〕.Ther Apher,2000;4(5):36373.

[3] American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthriti′s Guidelines.Guidelines for the management of rheumatoid arthritis (2002 update)〔J〕.Arthritis Rheum，2002;46(2):32846.

[4] 王质刚.血浆置换、血液净化学〔M〕.北京:北京科学技术出版社,1992:199213.

[5] 张学武,任丽敏,安 媛,等.免疫净化联合免疫抑制剂治疗难治性类风湿关节炎的临床对照研究〔J〕.中国血液净化,2007;6(6):30811.