小梁切除联合玻璃体腔注射Ranibizumab及全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼

新生血管性青光眼(neovascularglaucoma,NVG)是一种破坏性强、失明率高的眼病。由于纤维血管组织在房角增生，导致小梁网阻塞,以及周边虹膜前粘连和进行性房角关闭,进而眼压升高,这种眼压升高通常难以控制并因之失明。随着人民生活水平的提高，糖尿病、高血压等病的发病率有逐年增高趋势,此病的发病率也逐渐增高[1]。目前,治疗NVG的方法较多,疗效差异较大。笔者采用小梁切除术联合玻璃体腔注射Ranibizumab及全视网膜光凝术治疗NVG，取得良好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2012年7月~2013年1月就诊于我院的NVG患者18例(18只眼),其中男12例(12只眼)，女6例(6只眼);年龄48~72岁，平均62岁。患者就诊时视力为光感～0.04，平均眼压(44.8±7.25)mmHg，局部及全身用药不能控制高眼压。角膜水肿患者，行前房穿刺待角膜恢复透明，所有患者行裂隙灯及前房角镜检查见虹膜表面及房角新生血管， 周边虹膜部分前粘连，房角关闭90°～180°5只眼，>180°者13只眼。发病原因：依据患者既往病史及眼科检查所见，视网膜中央静脉阻塞14例(14只眼)、糖尿病视网膜病变4例(4只眼)。6例患者患眼曾行全视网膜光凝术。

1.2治疗方法：所有的患者在充分知情同意的情况下，由同一手术者进行以穹窿部为基底的标准小梁切除术，术中常规巩膜瓣和结膜瓣下放置含0.5 mg/ml丝裂霉素(Mitomycin-C)的小棉片3 min，用生理盐水彻底冲洗，小梁切除及虹膜根切部位彻底电凝止血，玻璃体腔穿刺注射Ranibizumab0.5 mg/0.05 ml (Lucentis Genentech Inc.，USA))。手术后2~3周起，分3～4次完成超全视网膜光凝(IRIS Oculight-Slx 810 nm半导体激光机)，光凝范围：自后极部经赤道达远周边部，光斑间距为0.5~1.0个光斑直径，光斑直径100~300 μm，以视网膜Ⅲ级光斑为宜。总激光数量为1 500~2 000个激光斑，对术前曾行视网膜光凝患者，补充视网膜光凝至远周边部。手术后常规预防感染、抗感染治疗。手术后眼压仍高于正常者，常规行眼球按摩。随访时间10个月(8～12个月)。观察项目：术后视力、角膜、虹膜、房角、眼压及术中术后并发症。

1.3疗效评价：按Kin等[2]标准评估滤过手术成功率。完全成功：不用抗青光眼药物,术后眼压6~21 mm Hg;条件成功：局部应用抗青光眼药物,术后眼压<21 mm Hg;失败：术后应用抗青光眼药物，术后眼压>21 mm Hg。

1.4统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。手术前后的眼压比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1视力：患者由于眼部原发疾病，视功能已差。13只眼术后视力保持稳定或稍有增进，5只眼视力下降(LP～0.08)。

2.2新生血管：6只眼于小梁切除联合IVR术后3 d内虹膜表面、房角新生血管完全消失，10只眼于7 d内虹膜表面、房角新生血管完全消失，2只眼新生血管部分消失，4只眼新生血管复发(复发时间<6个月)，再次行IVR后新生血管消退。

2.3眼压：手术前平均眼压(44.8±7.25)mm Hg，行小梁切除联合IVR术后1周，1、4、8个月平均眼压分别(15.85±6.23)mm Hg;(16.35±2.54)mm Hg;(18.27±6.13)mm Hg;(18.67±6.22)mm Hg，与手术前平均眼压比较差异均有统计学意义(P<0.01)。治疗完全成功11只眼(61%)，部分成功4只眼(22%)，失败3只眼(17%)。

2.4并发症：小梁切除手术后3只眼前房少量出血，数天后吸收。1眼局限性脉络膜脱离，局部及全身皮质类固醇药物治疗后消失。

3讨论

新生血管性青光眼的形成主要是由于视网膜缺血、缺氧，刺激新生血管因子产生，导致虹膜面及前房角新生血管形成，初期眼压也仍停留在正常范围内(第Ⅰ期：青光眼前期)。随着新生血管的数量增加，扩张增粗，同时转变成伴有纤维成分的血管膜覆盖于虹膜表面和房角，阻塞房水外流通道，眼压呈上升趋势(第Ⅱ期：开角型青光眼期)。纤维性血管膜收缩,将虹膜根部提高到Schwalbe线,形成周边虹膜前粘连,房角闭塞，眼压进一步升高(第Ⅲ期：闭角型青光眼期)[3]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growthfactor，VEGF)作为一种促进因子已被公认[4]。其作用于血管内皮细胞的 VEGF 受体，促进血管内皮细胞有丝分裂，使相邻视网膜新生血管增殖的同时，玻璃体内的VEGF 向前扩散进入后房，继而随房水循环经瞳孔、前房，到达房角，引起这些部位形成新生血管。

治疗NVG是临床较为棘手的问题，药物治疗往往难以奏效，需采用综合治疗方法，才能尽可能为患者减轻痛苦，保留部分残存视力。近年来发展了很多治疗方法，疗效报道不一。Hamard等[5]认为任何一种治疗方法必须包含：①原发疾病的治疗;②视网膜缺血状态的消除;③如眼压高还应有眼压的控制。小梁切除术是目前抗青光眼手术的主要方法，单纯小梁切除术治疗新生血管性青光眼的手术成功率只有11%～33%。手术失败最主要的原因是血管生长因子、成纤维细胞生长因子等的作用，形成纤维血管膜，使滤过道易形成瘢痕而阻塞[5]。目前，大部分眼科医师倾向于选用包含了治疗视网膜缺血和控制眼压的综合治疗方案。改善视网膜缺血、缺氧以及抗VEGF治疗是抑制眼内新生血管形成的主要治疗措施[6]。

抗 VEGF 药物的典型代表是抗 VEGF 单克隆抗体-Avastin(Bevacizumab，贝伐单抗) 和抗VEGF 单克隆抗体片段-Lucentis(Ranibizumab，雷珠单抗)。以往难以治疗的以视网膜及脉络膜新生血管形成为特征的一些严重危害视力的眼病，诸如年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)、糖尿病视网膜病变、乃至新生血管性青光眼等多种疾病有了特异针对性的治疗手段，其临床效果及安全性已被许多研究证实[7]。近年的研究表明，两者在治疗 AMD 等新生血管性眼病的效果与安全性相似，国内眼科医师试图用价格低廉的贝伐单抗治疗新生血管性眼病，但有“超适应证用药”的困惑及风险，从而限制其在中国应有于眼科临床[8]。雷珠单抗与贝伐单抗相比，分子量更小，能更有效的通过血-视网膜屏障，可与VEGF-A所有的亚型结合，阻止VEGF与其受体结合，抑制新生血管形成，已经被国家批准于国内上市应用。

Horsley MB等[9]研究发现IVR后，NVG患者虹膜和房角新生血管多于一周内完全消退，并且IOP下降明显，但是对于闭角型青光眼期患者，IOP仍明显高于正常，从而需抗青光眼手术治疗。小梁切除术中应用Ranibizumab，使眼前段新生血管迅速消退，可有效抑制术后滤过道纤维血管膜形成;术中应用丝裂霉素C可有效地抑制成纤维细胞的增生，阻止术后血管再生，使滤过床的纤维细胞增生和瘢痕形成得以控制，提高手术远期成功率[10]。

IVR后，抗新生血管形成作用持续4～10周，若产生持久作用，多需重复注射[9]。对视网膜缺血性疾病采用全视网膜光凝术(PRP)治疗可以减轻视网膜耗氧,减少视网膜VEGF的释放，从而产生持久抑制眼内新生血管形成的作用或促使已形成的新生血管消退。行PRP治疗后，产生抑制新生血管的作用所需时间较长，通常需2～12周，眼内新生血管完全消退。Gaspar等[11]认为，广泛的视网膜光凝明显提高眼内新生血管消退比例。本研究中，全视网膜光凝使用810nm半导体激光，不仅对屈光间质清晰的眼底进行治疗，且对一些并发白内障或玻璃体混浊的眼底也可以达到较好的治疗效果。全视网膜光凝范围扩大至视网膜远周边部，光凝斑的密度及范围明显大于标准的全视网膜光凝(超全视网膜光凝)[12]，结合术中Ranibizumab的应用，产生持久抑制新生血管形成的作用，从而有效降低眼内新生血管远期复发率。本治疗方案随访12个月，治疗完全成功11只眼(61%)，部分成功4只眼(22%)，失败3只眼(17%)。通过笔者的研究观察，小梁切除联合玻璃体腔注射Ranibizumab及全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼，可有效的控制眼压，促进眼内新生血管迅速消退，取得较高的成功率。

4参考文献

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[收稿日期：2013-11-04编校：陈伟/郑英善]