急性闭角型青光眼持续高眼压状态下行小梁切除联合玻璃体抽吸术的护理

　　我院在长期的临床实践中形成了对急闭青持续高眼压状态的一套行之有效的处置预案，对于术前眼压在50mmHg(ImmHg=0.133kPa)左右，前房深度(1.9mm的急性闭角型青光眼持续高眼压状态患者可行小梁切除术联合玻璃体抽吸治疗。2007年3月一2010年3月，我院眼科对14例急性闭角型青光眼持续高眼压状态患者进行了小梁切除联合玻璃体抽吸术，并采取一系列行之有效的护理方法，取得了良好效果，现报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组患者人院前有超过40mmHg的高眼压记录连续3d以上;人院后经过3一Sd的积极的、综合性的非手术治疗;术前眼压50mmHg左右;经UBM检查房角完全关闭;术前检查无严重心肺疾患等手术禁忌证。男5例，女9例;年龄44一85(64.7士10.91)岁;人院时眼压33一82(58.2士13.1)mmHg，术前眼压44一67(48.6士6.8)mmHg1.2手术方法所有住院患者人院后给予托百士眼液清沽结膜囊及典必殊滴眼液抗炎治疗，局部给予0.5%毛果云香碱,2%美开朗、酒石酸嗅莫尼定、派立明滴眼液，口服尼目克斯片，20%甘露醇静脉滴注。所有患者术前24h停用毛果芸香碱滴眼液。于术前1h给予患者口服尼目克司50mg，术前30min快速静滴20%甘露醇250mL,最大限度降低眼压。冲洗术眼结膜囊后，眼部常规消毒、铺巾，以2%利多卡因加0.75%布比卡因各3mL行术眼球后及球结膜下麻醉，做上育隆为基底的结膜瓣，上直肌缝线固定眼球，烧灼止血后，以12点角膜缘为基底做一4mmx4mm半层巩膜瓣，将含有0.025%丝裂霉素C的明胶海绵片置于巩膜瓣下数分钟(根据患者年龄、用药史及筋膜囊厚度等选择是否应用及应用时间)，大量生理盐水冲洗。在完成巩膜瓣制作后，先在距巩膜瓣3mm、角膜缘后4mrn处穿刺进人玻璃体，再缓慢抽吸玻璃体0.4}0.6mL，穿刺口中央缝合1针，严密关闭穿刺日。　　于瓣下角膜缘处切穿角巩膜人前房，两侧扩大至4mm，伸人巩膜咬切器咬除切口前唇约1mmx2mm角巩膜组织，相应处行虹膜周边切除，以10一0缝线缝合2针固定巩膜瓣两顶角处，巩膜瓣两侧各做一巩膜可拆除缝线，结膜复位并缝合固定，球结膜下注射地塞米松，结膜囊涂抗菌素眼膏包扎术眼，结束手术。术后常规全身给予皮质类固醇激素抗炎及抗生素药物预防感染，术后第3天起开放点眼，给予妥布霉素地塞米松眼液每日3次、妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，托毗卡胺滴眼液点眼散瞳每日3次。术后常规每日换药，每日于裂隙灯下观察前房、滤过泡及眼部其他反应情况，术后第3天开始可用Goldmann眼压计测量眼压，根据眼压，前房形成及滤过情况，于手术后4一14d分别拆除可调缝线，并酌情早期进行眼球按摩，调整滤过量。　　1.3围手术期护理　　1.3.1术前护理　　1.3.1.1心理护理急性闭角型青光眼患者性格多急躁，情绪易紧张、激动，而长时间持续高眼压状态病情难以控制易产生心理压力和情绪不稳定，患者缺乏相关知识，对治疗效果和安全性存有疑虑。因此应及时给予心理疏导，告知患者不良情绪、心理不利于眼病康复;向患者讲解疾病的名称、病因、治疗方法及预后，也可让同类患者进行现身说法，以减少患者顾虑;密切观察患者的心理状态及情绪变化。　　1.3.1.2疼痛护理急性发作期患者因长时间过高眼压而引起剧烈头痛、眼球胀痛。应评估疼痛的程度、疼痛的眼别及伴随症状;安慰患者，解释引起疼痛的原因;与患者交流分散其注意力;按医嘱及时准确予以降眼压药物治疗1.3.1.3低血钾预防与护理急性发作期患者因剧烈头痛、眼球胀痛极度不适，导致食欲减退、摄人过少，且高眼压造成患者多次呕吐及反复使用脱水剂，钾丧失过多。需密切观察患者有无肌无力、消化道功能障碍、心功能异常等低血钾表现;监测血钾、生命体征、心电图;在排除其他疾病限制下，嘱患者多进含钾丰富的食物如香蕉、橙子、橘子;有低血钾发生时，按医嘱及时给予补钾治疗1.3.1.4药物不良反应的观察与护理由于术前联合多种降眼压药物治疗，必须注意减少药物全身的毒副作用局部滴用降眼压滴眼液后，压迫泪囊区，以减少药物全身吸收的毒性反应。全身使用20%甘露醇静脉滴注时注意正确掌握滴速，应在30min内滴完，并防止体位性低血压，伴有严重心、肺、’肾功能不全及电解质紊乱者禁忌使用。　　1.3.1.5生活护理评估患者的饮食及生活习惯.纠正可能升高眼压的因素，指导患者适当控制饮水，一次饮水不超过300mL.24h饮水不超过2000mL;避免饮浓茶、咖啡，戒烟酒;不穿高领紧身衣，冬季做好眼部御寒;避免在暗处久留，以免诱发另一眼发作。　　1.3.2术后护理　　1.3.2.1生活护理术后因患眼纱布包扎，自理能力下降，护理人员应加强巡视病房，及时了解患者生活所需，及时提供患者生活护理。　　1.3.2.2瞳孔用药护理术后手术眼需散瞳而非手术眼继续行缩瞳治疗，因此应该严格执行查对制度，做好药物管理，散瞳剂与缩瞳剂严格分管，并嘱患者切勿自行用药;给患者操作前后注意观察患者双眼瞳孔大小，保证用药安全。　　1.3.2.3滤过泡护理由于急闭青发作时眼压升高，眼球充血重，毛细血管扩张，术后易出现滤过泡粘连导致手术失败，因此维持功能良好的滤泡是手术成功的关键3。术后及早眼球按摩可消除巩膜切口的积血，炎性渗出中晚期按摩使房水冲刷巩膜切口防止关闭，还有抑制成纤维细胞的作用，有助于形成理想的滤过泡。手术后3d前房形成良好，无出血，眼压>10mmHg即开始行眼球按摩,1}4次/d，坚持6个月以上。　　1.3.2.4术后并发症的观察与护理据文献报道，急闭青持续高眼压状态下行滤过性手术术中术后并发症发生率高，容易出现爆发性脉络膜出血、结膜瓣渗漏、滤过过盛导致的低眼压性浅前房、脉络膜脱离、恶性青光眼、前房出血、前房严重炎症反应等。护理措施是:术后每天观察眼压、前房各1次，每隔1d检查眼底1次。注意观察前房深度，如前房变浅，伴有眼压高则判断为发生恶性青光眼，给予相应处置;如发现前房浅伴眼压低则可能为结膜瓣渗漏、滤过过盛、脉络膜脱离等原因，诊断明确后给予相应治疗;出现前房炎症的给予局部及全身抗炎、活动瞳孔等治疗。　　1.3.2.5健康教育①嘱患者平时保持乐观情绪及性格温和，勿急躁;②养成良好的作息习惯，避免过度疲劳，用眼过度;③教会患者滴滴眼液、眼球按摩的方法;④注意用药禁忌证，按医嘱用药，避免诱发因素;⑤定期复诊，定期测量眼压。　　1.4观察指标观察并记录所有患者的性别、年龄及人院时、手术前、出院时的眼压和手术并发症发生情况。　　1.5统计学处理用SPSS13.。软件对比分析相关数据资料。对所有患者的人院、术前、出院时眼压进行正态性检验，符合正态分布后采用单因素重复测量的方差分析方法来比较2结果本组患者出院时眼压5一18(11.513.9)mmHg(Goldma-nn眼压计测量)。由于患者的年龄、人院、术前、出院眼压资料均来自于正态总体，因此均满足正态性检验。重复测量方差分析结果显示3组眼压之间两两比较均有显著性差异(尸均<0.05)a14例中有1例于术后第2天发现前房变浅，眼压35mmHg，判断发生了恶性青光眼，立即给予甘露醇250mL静滴，阿托品凝胶扩瞳及松弛睫状肌，典必殊眼液及眼膏局部用药加强抗炎，并嘱患者静卧休息，保持心情平静，经上述处理后患者于5d后好转，前房加深，眼压下降至15mmHg出院其余患者术后眼压均下降至正常，前房深度不浅，滤过泡形态及功能正常，恢复良好出院，术后平均住院时间7d。　　3讨论　　一般认为急性闭角型青光眼急性发作期高眼压状态经过人院后3一Sd的积极的、综合性的非手术治疗后眼压仍然高于30mmHg者判为持续高眼压状态。急性闭角型青光眼一般不在高眼压状态下进行手术，持续高眼压状态下进行常规滤过性手术困难大，并发症多而重。但临床上经常遇到经过正确的、积极的、综合性的非手术治疗但持续高眼压状态仍得不到缓解的病例，长期的持续性高眼压严重地威胁患者的视功能，为挽救患者的视功能，必须尽快手术降低眼压。　　持续高眼压状态下施行抗青光眼手术，由于术中眼压骤降，眼内血管受牵拉或血管内外压力迅速改变的影响破裂出血，眼部炎症反应较重，睫状环水肿以及术后眼前段的改变等因素很容易发生爆发性脉络膜出血、前房出血、恶性青光眼、玻璃体脱出等并发症r‘;。术前眼压控制正常或接近正常患者的手术成功率为90%，而高眼压时手术成功率仅为50%`'}。较多且严重的手术并发症令临床医师对持续高眼压状态下行抗青光眼手术持谨慎态度，但在药物控制无效的情况下，高眼压持续的时间越长，对患者视神经及视功能的损害就越严重犷“。余敏斌等〔7对急性闭角型青光眼急性发作期的临床资料进行多元线性回归分析显示，视力损害程度与高眼压水平及持续时间呈线性关系，即眼压水平越高，持续时间愈长视力损害越严重，「因此对于急性闭角型青光眼急性发作期患者经过综合性的非手术治疗后眼压仍高的患者必须及时进行滤过性手术降低眼压，挽救视功能。我院对于眼压在50mmllg左右、前房深度}1.9mm的持续高眼压状态者采用术中抽吸玻璃体联合小梁切除术治疗，术后眼压均控制在21mmHg以下，且14例中仅1例出现恶性青光眼，经药物治疗好转，并发症发生率为7.10/a，可见小梁切除术中联合玻璃体抽吸术是治疗急闭青持续高眼压状态安全有效的方法。　　原发性急性闭角型青光眼手术治疗的成功不但取决于手术方法、术者的经验、技巧及患者眼部与全身条件，而且同围手术期的护理也密不可分。本组患者人院时平均眼压高达58.21mmHg,经给予各项处置于术前降至平均48.64mmHg，降低了部分眼压，提高了手术的安全性。同时，护理工作中给予患者正确的教育和指导，提高患者的配合程度;围手术中严密观察，及时发现可能发生的并发症，给予正确处理;术后仔细观察滤过泡形态，早期给予正确按摩，能有效提高手术的成功率和安全性。　　〔参考文献〕　　Hong S,Kin CY,Seong GJ. Central comeal thikness and visual field progression in patients with chronic primary angle-closure glaucoma with low intraoeular pressure[J].American Journal of Ophthalmology,2007,(02):362-363.　　陈华. 急性闭角型青光眼病人的护理[J].中国误诊学杂志,2007,(14):3336-3333.doi:10.3969/j.issn.1009-6647.2007.14.151.　　程彦臻,汲传世. 急性闭角型青光眼术后青光眼患者的护理[J].职业与健康,2003,(06):145.doi:10.3969/j.issn.1004-1257.2003.06.139.　　谢驰,方严,李梅. 复合式小梁切除术治疗急性闭角型青光眼持续高眼压的临床观察[J].临床眼科杂志,2010,(06):538-540.doi:10.3969/j.issn.1006-8422.2010.06.024.　　吴培瑜,黄小琼,许立帅. 青光眼病人眼压与血压的关系分析及护理[J].护理研究,2008,(12C):3344-3345.doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2008.36.033.　　惠延年. 眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2004.139.　　李玉莲. 急性闭角型青光眼急性发作期术前术后的护理[J].国际眼科杂志,2011,(01):181-182.　　余敏斌,周鄂生,邓大明. 原发性急性闭角型青光眼高眼压水平及持续时间对视力影响[J].中国实用眼科杂志,1999,(09):530-532.