异体巩膜移植结膜囊成形联合HA义眼台植入术治疗无眼球结膜囊狭窄的临床观察
发表时间：2014-07-21 浏览次数：1233次
无眼球结膜囊狭窄是眼球摘除后较常见的并发症之一，常需要进行结膜囊成形手术以改善义眼片佩戴条件，达到美容效果。目前的手术方法大多数采用口唇黏膜、硬腭黏膜或者皮肤进行结膜囊成形术，但存在取材痛苦、手术周期长、术后结膜囊再次发生狭窄、义眼片佩戴困难需要再次手术等不足，自2003年～2013 年开展了异体巩膜移植结膜囊成形联合HA义眼台植入术治疗无眼球结膜囊狭窄28例，经过6个月～10年的临床观察，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组28例，男19例，女9例，年龄18～63岁，因肿瘤(视网膜母细胞瘤及脉络膜黑色素瘤)摘除眼球者9例，眼球摘除手术时间3～27年;因外伤后眼球严重破裂或者严重的眼部化学性烧伤摘除眼球者13例，眼球摘除手术时间5～31年;因眼部疾病(严重的角膜溃疡及绝对期青光眼)摘除眼球者6例，眼球摘除手术时间3～5年。本组病例结膜囊狭窄的原因：①眼球摘除术后未佩戴义眼片。②术后未早期或/及长期坚持佩戴义眼片。③化学性烧伤导致疤痕严重形成。④定制义眼片时发现结膜囊狭窄。
1.2 狭窄判定标准：按黄发明等的分类方法[1]，结膜囊狭窄程度分为四级：①Ⅰ度结膜囊狭窄：结膜囊缩窄约1/3，仅能装入小号义眼片。②Ⅱ度结膜囊狭窄：结膜囊缩窄约1/2，小号义眼片也不能装入，须将小号义眼片磨小方能佩戴。③Ⅲ度结膜囊狭窄：结膜囊大小仅为正常的1/3。④Ⅳ度结膜囊狭窄(结膜囊闭锁)：结膜囊完全消失度本组病例Ⅰ度狭窄5例，Ⅱ度狭窄13 例，Ⅲ度狭窄10例。
1.3 手术方法：所有患者异体巩膜移植结膜囊成形与HA义眼台植入同时施行。结膜囊中央部水平切开球结膜，潜行分离结膜达上、下、外侧及内侧穹窿，充分松解结膜，即可见中央部分结膜囊不同程度的结膜上皮缺损。常规植入HA义眼台，义眼台内注入庆大霉素8万U加地塞米松5 mg以预防术后感染及减轻眶内组织水肿，缝合Tenon’s囊组织后其表面结膜上皮缺损区根据其缺损的大小移植相应大小不同的异体巩膜，结膜创缘与异体巩膜边缘予“6-0”可吸收缝线间断对位缝合，必要时以缝线法形成下穹窿或/及外侧穹窿，结膜囊内放置透明义眼模片。Ⅲ度结膜囊狭窄的加行暂时性睑缘缝合。根据术后眼睑及结膜水肿情况，术眼加压包扎及静脉滴注皮质激素3～5 d，术后7 d拆除睑缘缝合，此后予典必殊眼液及金因舒眼液开放点眼，至结膜囊完全形成后佩戴定制义眼片。
1.4 判定标准[2]：显效：眼窝凹陷得以矫正，结膜囊大小及上下穹窿深浅程度正常，能够顺利佩戴义眼，且佩戴稳定不易滑脱，义眼座水平活动度超过1.0 cm;良好：眼窝凹陷得以矫正，结膜囊稍小，上下穹窿稍浅，能够佩戴义眼，且佩戴后不易滑脱，义眼座水平活动度为0.5～1.0 cm;差：仅有上眶区凹陷，结膜囊大小及上下穹窿深浅度偏小，佩戴义眼困难，佩戴后容易滑脱，义眼座水平活动度低于0.5 cm。严重者甚至不能佩戴义眼。
2 结果
行异体巩膜移植结膜囊成形联合HA义眼台植入术后2周，结缔组织向移植异体巩膜表面延伸，并有较多的新生血管;术后1 个月，延伸入移植异体巩膜表面的结缔组织增多，结膜囊形状存在，部分异体巩膜开始自融，形成白色的黏稠物;术后2个月，大部分异体巩膜被结缔组织覆盖;术后3个月，异体巩膜表面完全被结缔组织覆盖，并有结膜上皮覆盖。本组病例中的Ⅰ度狭窄5例、Ⅱ度狭窄13例、Ⅲ度狭窄10例中的8例结膜囊狭窄消失，获得宽大的结膜囊及结膜穹窿，佩戴定制义眼片后外观满意。Ⅲ度狭窄10例中的2例术后结膜囊狭窄程度明显减轻，佩戴小号义眼片后亦获得较为满意的外观。所有病例经过6个月～10年的临床观察，均未发现结膜囊再次狭窄。本组病例治愈率为92.85%，治疗好转率为7.15%。
3 讨论
无眼球结膜囊狭窄的手术目的是恢复结膜囊的大小及其形态，使之能够安装合适的义眼片以获得较为满意的外观，并从心理上减轻患者的自卑状态，增强患者的自信心。经临床观察总结认为，Ⅲ度以下的结膜囊狭窄均存在部分正常的结膜上皮组织，结膜上皮细胞的再生能力强，结膜上皮组织增生移行的条件仍然存在，而移植的异体巩膜可作为结膜上皮组织移行的支架和载体，从而使正常的结膜上皮组织沿着移植的异体巩膜表面增生移行并逐渐自周边向中央完全覆盖裸露区，从而获得满意的结膜囊腔。睑缘缝合及结膜囊内放置透明义眼模片可以对抗结膜下组织的疤痕收缩，降低结膜囊再次狭窄的发生机会。结膜囊内放置透明义眼模片还可以在不取出义眼模片的情况下有效观察到结膜上皮的生长情况。与采用口唇黏膜、硬腭黏膜或者皮肤进行结膜囊成形术相比较，异体巩膜移植结膜囊成形治疗无眼球结膜囊狭窄具有如下优点：①异体巩膜取材方便，来源广泛，无论缺损面积多大均可一次性完成，避免了取材痛苦，缩短了手术时间，避免了较大皮片移植术后不成活的可能。②异体巩膜具有结膜囊，尤其是穹窿部应有的自然弯曲度和伸缩性，术后结膜囊及穹窿弧度形成良好。③有一定的强度，可塑性及成形性好，术后与HA义眼台表面的Tenon’s囊组织紧贴，避免了HA义眼台的暴露。④抗原性极低，几乎无排斥性，术后结缔组织及结膜上皮可沿其表面增生移行。此外，采取异体巩膜移植的方式，还应注意下列事项：① 采用异体巩膜取代穹窿时，应注意内外眦部的成形。②在手术过程中无需切除原结膜下的瘢痕组织，做到松解充分即可。③当植入异体巩膜时，应确保植入面积充足，重建的结膜囊应大于正常结膜囊，以便能够代偿术后新生的结缔组织收缩量。④采用同种异体巩膜作为穹窿替代时，必须实行穹窿根褥式缝线，并在结膜囊内放置透明义眼模片，确保结膜囊获得支撑，并且同时起到机械性扩大的作用。⑤手术完成后，应对上下睑缘做暂时性褥式缝合，确保结膜和巩膜的相连位置保持相对的稳定性，从而利于结缔组织朝巩膜面的生长。若患者仍然残留有部分穹窿结膜和睑结膜，则可不必做睑缘粘连，但如果仅存有睑结膜，甚至缺少睑板，将可能因正常组织残留过少造成极差的血供，属于较为严重的病例，采取本术式的成功可能性太小，故而不适用。⑥采取本术式能够同时矫正存在下睑有轻度内外翻的情况。通常此类情况缘于穹窿狭窄致使义眼对下睑造成的压力，采用本术式能够增大下穹窿深度，并做根褥式缝线，因而能够矫正内外翻情况[3]。综上所述，笔者认为异体巩膜移植结膜囊成形联合HA义眼台植入术治疗无眼球结膜囊狭窄的手术方法存在上述优点，具有一定的临床实用价值。
4 参考文献
[1] 高长华,张向荣,周 琼,等.异种脱细胞真皮基质修复结膜缺损的实验研究[J].眼科新进展,2013,33(3):210.
[2] 马绍英,李宝明,王旭昇,等.异种(猪)脱细胞真皮基质修复大鼠全层皮肤缺损的实验研究[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(2):156.
[3] 陈 力,黎 静,樊映川,等.眼球摘除术后下穹窿狭窄改良成形术的手术策略[J].实用医院临床杂志,2010,7(6):78.
[收稿日期：2014-04-13 编校：苏建东]
