探查和处理巩膜穿刺内口在玻璃体术中的意义

　　自20世纪70年代Machemer等发明玻璃体手术，至今，玻璃体切割术已经广泛应用于各种原因引起的复杂性视网膜脱离、眼内异物、眼外伤、严重玻璃体混浊、眼内炎等，已成为许多过去束手无策的玻璃体视网膜疾病的首选治疗方法，尽管玻璃体切除术取得了如此巨大的成就，但因玻璃体手术的复杂性，手术失败和并发症的比例并不低3。国内外大量文献均认为前部PVR是玻璃体视网膜手术失败的主要原因，而忽视了巩膜穿刺口玻璃体嵌顿在前段PVR的发生和发展过程中所起的重要作用。　　刘文等5研究发现巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿与前段PVR有着显著相关性，并且是玻璃体手术失败的首要原因，并强调玻璃体手术中探查巩膜穿刺孔内口的必要性。我院自2009年1月开始，在行标准20G玻璃体切割手术患者中，术毕探查巩膜穿刺孔内口情况，并常规行巩膜外冷冻，取得良好的手术效果，现报道如下。　　对象与方法　　1.对象:选取我院2009年1月至2011年12月手术且随访资料完整，采用标准20G玻璃体切割手术术中常规探查巩膜穿刺孔内口并处理的玻璃体手术患者53例53只眼作为观察组:男37例(37只眼)，女16例(16只眼);年龄1875岁，平均61岁;其中单纯玻璃体积血5例，糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离10例，视网膜脱离38例;术前视力<0.1者37只眼，0.10.3者15只眼)0.4者1只眼。选择同期玻璃体切割手术术中三通口未检查和处理的患者60例60只眼作为对照组:男41例(41只眼)，女19例(19只眼);年龄2071岁，平均59岁;其中单纯玻璃体积血6例，糖尿病视网膜病变合并牵拉性视网膜脱离11例，视网膜脱离43例;术前视力<0.1者43只眼，0.1}0.3者16只眼，)0.4者1只眼。　　2.方法:玻璃体切割手术均采用标准的20G三通道。联合超声乳化白内障摘除术者先行Phac。手术。球周麻醉后，沿角巩膜缘全周剪开球结膜瓣，对活动性巩膜浅层出血点电凝止血.。颖上，鼻上和颖下(左眼2点、10点、4点;右眼10点、2点、8点)角巩膜缘后4.0mm(无晶状体者距离角巩膜缘3.5mm)，MVR刀垂直球壁穿刺，透过角膜见MVR刀于玻璃体腔中。取5mm的灌注管于颖下巩膜切口插人眼内，7/0可吸收线缝合固定，确认灌注管开口位于玻璃体腔内，打开灌注开关，术中灌注瓶高度40cm。　　放置角膜接触环和yolk全视网膜镜，常规玻璃体切割手术操作。手术结束前按照刘文等，介绍方巩膜压陷法探查巩膜穿刺孔内口，并常规行巩膜穿刺口周围冷凝，根据病情行气体或硅油填充，缝合巩膜切口，复位并缝合球结膜，指测眼压正常，手术结束。　　对照组行睫状体平坦部二通道玻璃体手术。术后给予全身及局部抗炎及对症治疗。对术后复发性视网膜脱离的患者按常规做经睫状体平坦部三通道玻璃体手术，巩膜穿刺口避开上次的巩膜穿刺口。在术中，按照压陷巩膜探查巩膜穿刺内口情况。　　3.巩膜穿刺孔内口玻璃体嵌顿分级6级:无任何玻璃体嵌顿;I级:穿刺孔内口玻璃体嵌顿，但对视网膜无牵拉;II级:玻璃体嵌顿.对视网膜牵拉，表现向前移位;班级:视网膜嵌顿在穿刺孔内口处;W级:术中或术后玻璃体牵拉出现视网膜裂孔。以II级以上玻璃体嵌顿为有临床意义，认为巩膜切口相关并发症4.统汁方法:数据采用SPSS11.5对数据进行统计学处理。两组病例1次手术成功率应用X-检验进行比较，以P<0.05作为差异有统计学意义。　　结果　　术后随访2一15(平均12)月，以末次随访观察结果为准。　　1.1次手术后视网膜复位情况:观察组:48例(90.5%)1次手术成功，5例再次手术;对照组45例(75%)1次手术成功，15例再次手术，观察组手术成功率明显高于对照组(Xz=4.68,P<0.05)，有统计学意义。　　2.复发性视网膜脱离原因:观察组5例复发性视网膜脱离:穿刺孔嵌顿的玻璃体牵拉视网膜裂孔2例;前段PVR牵拉原裂孔米闭1例，后段PVR引起原裂孔未闭1例，新出现裂孔1例对照组中15例复发性视网膜脱离:穿刺孔嵌顿的玻璃体牵拉视网膜裂孔10例;前段PVR牵拉原裂孔未闭2例，后段PVR引起原裂孔未闭2例，新出现裂孔1例。　　3.巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿在各穿刺孔的分级表现:观察组2点:0级15个;I级17个，II级16个;IQ级2个;IV级3个。10点:0级12个;I级14个;II级18个;IQ级4个;IV级5个，颖下孔:0级43个;I级5个;II级3个;III级2个，无IV级玻璃体嵌顿。对照组再手术15例患者中:2点:0级2个;I级4个;II级3个;111级2个;N级4个。10点:0级1个;I级3个;II级2个;IfI级3个;IV级6个。颗下孔:0级11个;I级2个;II级1个;IQ级1个，无IV级玻璃体嵌顿。　　4.巩膜穿刺孔并发症发生率:观察组为45%,对照组再手术患者为70%。　　5.周边视网膜裂孔发生率及位置:观察组:7.5%，对照组再手术患者为67%;全部裂孔位于上方两个巩膜穿刺孔内口周围，观察组:10点位一侧为主62.5%，对照组为67%6.复诊矫正视力:观察组:<0.1者23只眼，0.10.3者25只眼)0.4者5只眼。对照组:<0.1者31只眼，0.3者25只眼)0.4者4只眼。　　讨论　　近年来，随着微创玻璃体切割手术的开展和在临床的应用，玻璃体切割手术正朝着创伤少、操作简单、恢复快、并发症少的方向发展;但在我国，经睫状体平坦部标准二通口的20G玻璃体切割手术仍是目前临床最常见的玻璃体切割术式。现代玻璃体视网膜手术大大提高了玻璃体视网膜疾病手术的成功率，但仍有25%}86%的失败率7。国内外大量的文献，均认为前段PVR是玻璃体手术失败的主要原因，其次包括裂孔遗漏，原裂孔封闭不良或重新开放，视网膜出现新的变性区和裂孔等{4,8-9}，而忽视了术中巩膜穿刺孔内口的检查及巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿在前段PVR的发生和发展过程中所起的重要作用{4.5]。刘文等5·‘。研究发现巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿与前段PVR有显著相关性，是玻璃体手术失败的首要原因，并详细描述巩膜穿刺孔玻璃体嵌顿并发症发生和发展所经历的五个阶段:玻璃体穿刺孔嵌顿阶段，玻璃体基底部撕脱阶段，视网膜脱离或嵌顿阶段，玻璃体增生阶段，晚期并发症阶段，最终形成临床见到的与巩膜穿刺孔并发症相关的典型前段PVR。玻璃体切割手术中，前段玻璃体组织嵌顿在睫状体平坦部的巩膜穿刺孔十分常见‘2,13，甚至高达95%`}}。在本研究对照组的15例玻璃体手术失败病例中，主要因巩膜穿刺孔并发症引起占70%，而观察组虽发现巩膜穿刺口并发症达45%，但由于及时发现，并相应处理及常规的冷冻后，1次手术视网膜复位成功率高达90.5%，较对照组75%有明显的提高，差异有统计学意义。进一步说明了玻璃体手术中探查和处理巩膜穿刺孔内口并发症十分必要，有重要的临床意义。　　樊文英等报道404只眼单纯玻璃体积血患眼行玻璃体切割术后，周边视网膜裂孔的发生率为7.9%，其中93%的裂孔发生在有巩膜切口的象限，并以手术主操作手一侧为主(53%)。另一个关于玻璃体切割治疗黄斑裂孔88只眼的报告中，术后周边视网膜裂孔的发生率为8%，且均发生在有巩膜切口的象限，并以手术主操作手一侧为主(62%O尸SJ。本组病例研究发现观察组术中发现周边视网膜裂孔为7.5%，全部位为土方两个巩膜穿刺孔内口周围，并以10点位一侧为主占62.5%O，而对照组15只眼复发性视网膜脱离患眼中发现周边视网膜裂孔为67%，亦发生于上方两个巩膜穿刺孔内口所在象限，且发生在10点位一侧为67%C。其发生的主要原因可能是常规的0.89mm巩膜切口比较大，玻璃体手术技术不熟练，在没有切干净玻璃体基底部和睫状体平坦部玻璃体时，手术器械频繁进出巩膜穿刺口，眼内压波动大，漏水导致玻璃体或视网膜嵌顿于穿刺口内，并对周边视网膜产生牵拉，导致周边医源性裂孔。　　我们研究显示周边视网膜裂孔是一个主要与巩膜切口相关的并发症，裂孔主要出现在3个有巩膜切口的象限，且主操作手多于副操作手，灌注口部位较少，玻璃体基底部和睫状体平坦部是手术的盲区，特别是有晶状体眼或人工晶状体眼，如果没有通过巩膜压陷是很难观察到巩膜穿刺孔内口情况。为此我们术中采用的探查巩膜穿刺孔内口的方法是手术结束时，直接在显微镜下，放置volk个视网膜镜，助手用斜视钩压陷上方一穿刺孔后面的巩膜，从另一巩膜穿刺孔插入导光纤维，在导光纤维的照明下观察该穿刺孔内口、附近玻璃体基底部和睫状体平坦部，有无玻璃体嵌顿内口、玻璃体残留及视网膜周边裂孔，交换导光纤维和玻切头，重点检查上方2个巩膜穿刺口，特别是10点方位。该方法简单，方便，显微镜放大倍数高，发现异常能立即直视在显微镜下进行处理。术中探查使用斜视钩作为压迫器，因其前端呈直角，方便顶压，且顶压范围大，减少顶压次数，对眼压波动影响较小;又因其是金属，不会因为压力过大而折断。另外术中应用的是全视网膜镜:视野范围大，可观察到角巩膜缘后6mm，相当于锯齿缘处;穿透力强尤其在屈光间质混浊(气体残留或角膜水肿)时能看清眼底;对瞳孔大小的依赖性小。　　对待I级巩膜穿刺口玻璃体嵌顿，一般为细小睫状体平坦部玻璃体嵌顿，对视网膜牵拉的可能性小，可不必处理。对TI级玻璃体嵌顿，由于视网膜有前移位，一定要充分切除嵌顿的玻璃体，彻底解除牵拉。　　对111级玻璃体嵌顿，儿乎都会产生视网膜裂孔，办法是气/液交换，利用气体从前向后的推力将嵌顿的视网膜拉回，也可用重水压住视网膜，将嵌顿或脱出的视网膜拉回。当此两种方法均不能使视网膜复位时，只能将嵌顿的玻璃体连同视网膜一起切除，然后按}r级玻璃体嵌顿引起周边部视网膜裂孔处理:在充分切除裂孔周围的玻璃体或牵拉后，冷凝封闭裂孔，眼内气体或硅油填充。尽管如此，对玻璃体巩膜穿刺孔嵌顿的处理仍不容易，因此我们常规在巩膜穿刺孔及后缘锯齿缘做直视下巩膜预防性冷凝术，范围1-2个钟点。玻璃体嵌顿是玻璃体手术巩膜切口处常见的并发症之一，是玻璃体手术失败的首要原因，应该尽量避免，但最有效的方法是预防。　　1.控制巩膜切口的大小:为了方便器械的进出　　和眼内操作，巩膜切口的的大小往往大于器械直径。但切口直径过大，容易出现手术内眼内液的过度外溢和玻璃体嵌顿，从而牵拉周边视网膜导致视网膜裂孔和视网膜脱离。因此术者应严格控制巩膜切口合理的大小，不应盲目扩大，手术结束时必须确保良好地关闭切口。　　2.减少巩膜切口处器械的进出:取出器械时若　　眼压过高，在水流的冲击下，部分玻璃体嵌顿于巩膜切口处，可形成玻璃体对周边视网膜的牵引，增加了形成视网膜周边裂孔的风险。故术中应尽量减少眼内器械的进出。取出器械时，尽量控制眼压以减少玻璃体嵌顿的发生〔2〕。　　3.充分切除基底部玻璃体:将上半玻璃体全部　　切除，能有效预防大部分病例的玻璃体嵌顿。方法为先切除中周部玻璃体，再放置全视网膜镜，助手将巩膜压陷，术者利用高频率低吸力充分切除基底部和平坦部玻璃体，避免牵引基底部引起撕脱。9}2点位处全玻璃体切割后，此时拔出切割头和导光纤维，交换手术器械切除，切除2}3点位的玻璃体能有效地预防穿刺孔玻璃体嵌顿。对存在严重玻璃体视网膜增殖性病变的病例，术中如因为晶状体的存在不能彻底切除基底部玻璃体可考虑术中摘除晶状体，彻底清除穿刺口附近的玻璃体，以减少穿刺口玻璃体嵌顿。　　参考文献　　Machemer R,Buettner H,Norton EW. 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