RetCam数字视网膜照相机应用于新生儿前房角探查分析

　　目前常用的检查前房角的方法有前房角镜、超声生物检查镜侧和眼前节光学相干断层成像术。有关研究已经证实，三者之间有着很好的相关性I4,SJRetCam数字视网膜照相机是由美国Clarity公司生产专用于儿童特别是婴儿眼底照相的仪器，已应用于早产儿视网膜病变的筛查和婴幼儿视网膜疾病的辅助诊断“。最近，有研究报道RetCam数字视网膜照相机可以用拍摄和记录6岁以下疑似先天性青光眼患儿的房角，对明确诊断具有重要的价值L71二本研究通过对新生儿在表面麻醉下用RetCam数字视网膜照相机进行各个方位前房角的拍照和记录，探讨RetCam数字视网膜照相机应用于新生儿前房角筛查的可能性和适用特点。　　对象和方法　　1.对象:本研究对象为温州医学院附属育英儿　　童医院新生儿重症监护室里的8例新生儿，男性7例，女性1例，平均年龄((15士11)d，矫正胎龄平均}3$士4)周，出生体重平均(2713士1120)leg二全身病变包括新生儿肺炎1例，呼吸性衰竭1例，代谢性酸中毒1例，黄疽1例，胎膜早破3例，宫内窘迫1例，新生儿窒息1例，前置胎盘1例。本研究经温州医学院附属眼视光医院伦理委员会的批准，所有患儿在检查前均取得其家长或监护人的知晴同意2.方法:患儿仰卧位，检查前5min患儿右眼点0.5%爱尔卡因(美国爱尔康公司)1次婴儿开睑器(苏州明仁医疗器械公司)开睑，一名助手包裹固定患儿身体以及头部。一名儿童眼病专科医生将消毒后的RetCamIII数字视网膜照相机(美国Clarity公司)的130度镜头在离眼球5cm左右对眼的瞳孔和虹膜拍照。然后涂卡波姆凝胶(美国博士伦公司)于角膜表面，镜头垂直放置并轻触患儿右眼球表面。　　倾斜镜头至与水平面夹角约30度，从角膜的一侧拍摄对侧的前房角图像，按顺序依次检查鼻侧、上方、颗侧、下方的虹膜和前房角，调整焦距通过显示屏实时观察各个方位的前房角，选择最清晰的图像拍摄并存盘(如果某个象限的前房角一直无法清晰成像则跳过该象限)。检查完毕后撤除开睑器，点乳酸左氧氟沙星眼药水(杭州国光药业有限公司)1次以预防感染。在RetCamIII数字视网膜照相机上通过其自带的图像分析软件观察并分析虹膜和前房角图像。　　结果　　每例患儿都顺利通过RetCam的拍照，检查中和检查后未发生任何并发症，整个过程大约耗费3min.8只眼的角膜均透明，虹膜纹理清晰，前房深度正常(图1)}8只眼RetCam探查前房角的情况汇总于表1}所有眼的虹膜没有发现明显异常。8只眼中1只眼能够得到4个象限可以辨别的前房角图像，4只眼能够得到2个象限的前房角图像，3只眼能够得到1个象限的前房角图像。按照前房角的方位划分，7只眼获得鼻侧象限前房角图像，4只眼获得颗侧象限前房角图像，3只眼获得上方前房角图像，1只眼获得下方前房角图像。5只眼的前房角发现虹膜呈柱状或者圆锥状前粘连于小梁网(图2,3)除2只眼以外，所有眼的睫状体带不能窥见。1只眼的小梁网表面被鳖鱼皮样膜覆盖(图4)，其余7只眼的小梁网呈均匀一致的半透明外观。至于Schwalhe线，只有3眼中可以辨认2只眼的前房角存在血管(图5)讨论　　有关婴儿特别是新生儿前房角检查传统的方法是全身麻醉下用Koeppe接触式前房角镜，Barkan灯和手持式裂隙灯来观察各个方位的前房角。但是这种方一法有两个缺点，一是全身麻醉不仅耗时耗钱，而且本身带有极高的医疗风险。另外一缺点是无法存储图像，只能靠手工绘图，其结果的判读与检查者的水平和经验有很大关联。我们通过RetCam}来对新生儿的前房角进行拍摄，通过回顾的形式分析储存在电脑里的前房角图像，具有更好的客观性和精确性，更符合循症医学的发展潮流。黄丽娜等L7报道在氯胺酮全身麻醉下用RetCam}探查18例疑似儿童先天性青光眼的前房角，确诊了16例青光眼，排除了2例先天性大角膜。与其相比，我们有两个不同。一个是我们采用的是第三代RetCam数字视网膜照相机，与第二代相比其手柄更轻，拍照速度更快;第二是我们可以在表面麻醉下直接对新生儿的前房角进行检查，避免了全身麻醉的风险，同时节省了检查时间和检查费用。因为新生儿的力气不大，整个检查的时间只有3min，所以完全可以在助手的配合下完成检查操作。但是如果对象不是新生儿，特别是对于大于1岁的儿童，由于其在检查中可能会用力转动身体，表面麻醉下进行RetCam检查会非常困难。　　从我们的研究来看，新生儿鼻侧象限的前房角最容易被RetCam所拍摄到清晰的图像。下方的前房角成像成功率最低的原因在于，尽管使用了表面麻醉，患儿还是会为了躲避RetCam的光线经常眼球上转，RetCam的的镜头无法放置在上方的合适位置。而由于鼻部和下眼睑的妨碍，}J}侧和卜方前房角成像的成功率也低于鼻侧房角。　　正常情况下，新生儿的前房角表现为:周边虹膜平坦地附着于前房角前壁，小梁网表现为从巩膜峙延伸到Schwalbe线的光滑透明的均质结构，出生时巩膜峪可能还没有发育好，。本研究中大部分病例前房角中的睫状体带和Schwalbe线不能窥见，可能是其前房角还没有发育好，因为这些患儿中部分尚未足月，而且还合并有各种全身病变。同时也可能是因为患儿眼位以及RetCam照相机镜头形态和角度的限制，无法窥见前房角的全貌二部分病例存在虹膜附着靠前以及房角血管，由于并未伴随角膜水肿或增大等与先天性青光眼相关的改变，这些体征也许未必存在临床意义。本研究中病例7表现为各个象限的小梁网表面被鳖鱼皮样膜覆盖，该层膜是否为Barken膜，尚有待于进一步的跟踪和观察关于Barken膜的真实性和其对原发性先天性青光眼的影响一直存在着争议。Barkan等9确信有这样的一个结构存在并阻碍了小梁网的引流，而Ander-son,Tawar。等的研究并未发现这样一层膜样结构。由于部分原发性先天性青光眼对房角切开的疗效不佳，也许Barkan膜理论不能解释所有原发性先天性青光眼的发病原因。　　原发性先天性青光眼的前房角和正常婴幼儿的前房角十分相似，区别仅在于前者的虹膜附止略靠前，小梁网的透明度稍逊。而继发性青光眼则包括角膜、虹膜和前房的发育的异常‘。。临床上发生于婴儿期的先天性青光眼比较难以早期发现和诊断一方面是由于婴儿长期处于闭眼睡觉的状态，眼部情况难以及时发现。另一方面畏光、流泪等青光眼的典型症状容易被误诊为有着类似症状但更常见的疾病如鼻泪道阻塞、倒睫等等。从本研究的结果来看，RetCam1II数字视网膜照相机可以用于新生儿前房角的筛查，帮助诊断儿童原发性和继发性先天性青光眼。　　我们将在下一步的研究中通过RetCamIIi数字视网膜照相机分析正常新生儿前房角的结构，从技术上来看这样做应当是可行而且方便。另外一个欠缺在于RetCam目前还无法对所有患儿拍摄到2个以上象限的前房角图像，这可能需要进一步提高操作者的技术以及改进镜头的设计。还有一个问题在于我们是在患儿瞳孔散大后拍摄其前房角的图像，这样也可以同时检查患儿的眼前节和眼后节以便节省时间。尽管有研究表明在正视和远视儿童中散瞳前后前房深度和小梁虹膜夹角并没有区别;，我们下一步可能需要通过比较新生儿散瞳前后RetCam所拍摄的房角图像来得出确切的结论.　　总之，该方法有望成为筛查婴幼儿前房角，辅助诊断先天性青光眼的一种新方法.　　参考文献　　Prokopich CL,Flanagan JG. Gonioscopy:evaluation of the anterior chamber angle.Pan Ⅰ[J].Ophthalmology and Physiological Optics,1996.39-42.　　Narayanaswamy A,Vijaya L,Shantha B. Anterior Chamber Angle Assessment Using Gonioscopy and Ultrasound Biomicroscopy[J].Japanese Journal of Ophthalmology,2004.44-49.　　Nolan WP,See JL,Chew PT. Detection of primary angle closure using anterior segment optical coherence tomography in Asian eyes[J].Ophthalmology,2007.33-39.　　Sakata LM,Lavanya R,Friedman DS. Comparison of gonioscopy and anterior segment ocular coherence tomography in detecting angle closure in different quadrants of the anterior chamber angle[J].Ophthalmology,2008.769-774.　　Barkana Y,Dorairaj SK,Gerber Y. Agreement between gonioscopy and ultrasound biomicroscopy in detecting iridotrabecular apposition[J].Archives of Ophthalmology,2007.1331-1335.　　Cabrera MT,Freedman SF,Kiely AE. Combining ROP tool measurements of vascular tortuosity and width to quantify plus disease in retinopathy of prematurity[J].Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus,2011.40-44.　　黄丽娜,樊宁,成洪波. RetCamⅡ在先天性青光眼前房角检查的应用[J].国际眼科杂志,2010.758-759.　　叶天才,王宁利. 临床青光眼图谱[M].北京:人民卫生出版社,2007.216-217.　　Biglan AW. Glaucoma in Children:Are We Making Progress[J].Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus,2006.7-21.　　Al-Hazmi A,Awad A,Zwaan J. Correlation between surgical success rate and severity of congenital glaucoma[J].British Journal of Ophthalmology,2005.449-453.