视网膜色素变性黄斑水肿的临床观察

　　视网膜色素变性(retinitispigmentosa,RP)是一类因基因异常而导致进行性光感受器及视网膜色素上皮细胞损伤的视网膜遗传性疾病，临床表现为夜视力和视野损伤l工」。眼底表现以骨细胞样色素沉着、视网膜血管变细、视盘萎缩为典型特征，近年来越来越多报道关注视网膜色素变性患者黄斑囊样水肿这一并不常见的临床病理变化z1。我们回顾2005年8月至2012年3月所诊治的典型性视网膜色素变J隆、无色素性视网膜色素变性、结晶样视网膜色素变性及静脉旁色素型视网膜变性等几类视网膜色素变性患者，分析其眼底表现、眼底荧光血_管造影及眼底光相干断层扫描(OCT)，总结视网膜色素变性患者黄斑水肿的临床特征，现总结如下。　　资料与方法　　对象:回顾分析2005年8月至2012年3月于我院确诊的视网膜色素变性并合并黄斑水肿的患者38例(76只眼)，诊断标准包括:夜盲病史、家族史、特征性眼底表现、视野、眼底荧光血管造影等影像学依据。38例患者中男21例，女17例，就诊年龄6一35岁，平均年龄18.5岁，均为双眼发病，病程1一20年，平均9.8年。38例患者中典型性视网膜色素变性患者21例、无色素性视网膜色素变性患者7例、结晶样视网膜色素变性患者6例、静脉旁色素型视网膜变性患者4例。　　2.方法:所有患者行最佳矫正视力检查、裂隙灯眼前节、散瞳后眼底检查等。患者最佳矫正视力:指数/眼前一0.4，眼压及眼前节裂隙灯检查均未见异常)屈光介质清晰的患者行眼底荧光血管造影及眼后段OCT检查。FFA检查采用日本拓普康TRC-SODX眼底血管造影仪进行，患者散瞳后首先拍摄彩色眼底像，随后采用15%荧光素钠3ml静脉注射，8一10s后加滤光片进行各个象限拍摄，起初为连续拍摄，后改为间歇拍摄。OCT检查采用Zeiss-STRATUSOCT进行，图像处理系统由Zeiss公司提供，扫描深度5}8mm，扫描部位为黄斑区，测量黄斑厚度、范围等，选择图像质量与位置最佳者进行标记保存，并与眼底彩色照相对比分析。　　结果　　典型性视网膜色素变性患者，眼底表现为:视网膜背景污浊呈灰白色，从赤道部向周边部及黄斑区进展，视网膜见不同程度的骨细胞样色素沉着，视网膜血管较细、视盘色蜡黄，黄斑区颜色暗沉、中心凹光反射不可见，严重者黄斑区色素紊乱甚至呈“牛眼”状(图la)。眼底荧光血管造影表现为:各种形态大小的色素斑块遮蔽荧光、色素脱失处呈椒盐状透见荧光，病程进展到晚期患者可伴有不同程度脉络膜萎缩的低荧光区(图lb)。　　无色素性视网膜色素变性患者，该类患者的眼底表现除无典型骨细胞样色素沉着外其眼底表现同典型性视网膜色素变性，如视网膜颜色污浊、血管变细、视盘色蜡黄等(图2a)。眼底荧光血管造影表现为:呈弥散性椒盐状透见荧光，未见骨细胞样色素遮蔽荧光，黄斑区荧光素积存(图2b)结晶样视网膜色素变性患者，眼底表现为:闪亮的黄白色结晶沉积于视网膜后极部，伴有少许色素沉着，视网膜血管基本正常，黄斑中心凹光反射不易分辨(图3a)。眼底荧光血管造影表现为广泛色素上皮脱色素，透见脉络膜背景荧光，严重者可见脉络膜大血管，黄斑区荧光素渗漏、积存(图3b)。　　静脉旁色素型视网膜变性患者，眼底表现为静脉旁的视网膜色素上皮脱色素，典型“J胃·细胞”样色素沉着(图4a)。眼底荧光血管造影可见静脉旁的色素上皮缺损及其下脉络膜血管萎缩，沉着色素遮蔽荧光，黄斑旁小血管轻微荧光渗漏，未见典型黄斑荧光素存留(图4b)。　　38例患者眼底OCT检查可见不同程度黄斑水肿，黄斑中心厚度增加，中心凹形态消失，视网膜色素上皮层反光增强，11例患者黄斑区可见大小不一的囊腔存在，中央囊腔较大，囊腔内为无反射液性暗区;38例患者合并视网膜水肿，视网膜神经巨皮不同程度水肿增厚(图lc、图2c,图3c、图4c)讨论　　视网膜色素变性患者典型病变特征为进行性夜盲、视野缩小，中心视力可长期维持，_自至病程晚期中心视力丧失、最终致盲。但部分视网膜色素变性的患者，多为年轻患者，在病程早期即出现中心视力的急剧下降，其原因在于出现了黄斑水肿，黄斑水肿影响了中心凹光感受器细胞视觉信息的传导，从而导致中心视力损伤3〕。视网膜色素变性合并黄斑水肿这一临床现象早已被认识，近年来随检查手段的多样化，发现其发病比例远远高于人们以往的认识我们本组病例观察到在各类型视网膜色素变性患者中黄斑水肿均广泛存在，黄斑水肿在病程早、中、晚期的患者中均可观察到。　　以往对黄斑水肿的检测主要依靠眼底镜和眼底荧光血管造影，对黄斑水肿的检出率较低，故认为黄斑水肿较为罕见，仅有大约1%的发病率“·。近年来随着光相干断层扫描技术的运用，多数眼底荧光血管造影显示无黄斑区液体存留或少许液体存留的患者均发现存在黄斑水肿，故有报道其发病率达13%}38%5，我国所报道的发病率为16.7%6-}OCT除能提高黄斑水肿的检出外，还能定量检测黄斑水肿的范围、水肿程度刀乍能评估黄斑水肿程度与视力关系，治疗效果等，同时还能发现视网膜色素变性患者黄斑区其他类型病变，如黄斑劈裂、黄斑前膜、黄斑玻璃体牵拉等病理改变。　　视网膜色素变性患者的黄斑水肿与糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞等血管性疾病所致的黄斑水肿有一定区别:前者在眼底荧光血管造影中常不表现为典型的血管病变所致的渗漏、花瓣样荧光素存留，血管渗漏较为轻微，有的甚至在荧光血管造影中表现为正常的黄斑结构和形态~8一。对于其发生的病理机制尚未十分清楚，目前有以下几种假说:视网膜色素上皮细胞的破坏、外屏障功能的损害可能导致其“泵”功能的缺失，继而由于血管通透性的增加，形成经外屏障渗漏的液体存留于黄斑区，这一理论也解释了视网膜色素变性黄斑水肿荧光血管造影的形态不同于因视网膜血管异常所致的典型性黄斑囊样水肿，。Heckenlively在视网膜色素变性黄斑水肿的患者血液中发现存在高浓度的抗视网膜抗体，因此认为黄斑水肿可能属于一类自身免疫反应。眼底OCT检查发现玻璃体黄斑牵拉的存在，也是造成黄斑水肿的一个因素。也有报道称视网膜色素变性可能合并有黄斑旁中心凹毛细血管扩张，因血管扩张渗漏而造成黄斑水肿。　　对于视网膜色素变性患者黄斑水肿的治疗包括:口服碳酸配酶抑制剂，在一定程度上增强视网膜色素上皮细胞“泵”的功能，从而减轻黄斑水肿，但口服碳酸配酶抑制剂其效果并不十分理想，且长期使用带来较为严重的全身并发症;玻璃体切割手术并剥除黄斑区内界膜「13}，手术能有效去除黄斑区的牵拉，改善玻璃体视网膜界面的流体力学，从而有效改善黄斑水肿并提高患者的中心视力。近年来玻璃体腔内注射长效激素曲胺奈德及抗新生血管药物贝伐单抗等药物，能有效减少黄斑中心厚度，提高患者视力。　　认识并重视视网膜色素变性患者中黄斑水肿的发生具有十分重要的临床意义。对于视网膜色素变性患者，其病情发展至末期阶段之前，中心视力往往能满足患者的日常生活需要，但黄斑水肿的发生导致这类患者的中心视力受到不同程度的损害，因此在早期阶段发现黄斑水肿的发生，关注其进展，并采取有效措施，能改善患者的中心视力，保存有效视功能，提高生存质量，并能对该类患者的视力预后提供评价指标。作为一种无创、重复性好的检查手段，眼底OCT在检出及随访黄斑水肿方面具有较高价值参考文献　　Wang Q,Song SK,Zhang H. Photoreceptor degeneration changes magnetic resonance imaging features in a mouse model of retinitis pigmentosa[J].Magnetic Resonance in Medicine,2011,(06):1793-1798.　　Baughman K,Quillen JH. Cystoid macular edema:not so rare in patients with retinitis pigmentosa[J].Journal of the American Optometric Association,2009,(06):296.　　Ganesh A,Manayath G,Al-Senawi R. Cystic macular lesions in patients with retinitis pigmentosa[J].Archives of Ophthalmology,2011,(06):817.　　Grigoropoulos VG,Emfietzoglou J,Nikolaidis P. Optical coherence tomography findings in patients with retinitis pigmentosa and low visual acuity[J].Ophthalmic Surgery & Lasers,2010,(01):35-39.　　Lupo S,Grenga PL,Vingolo EM. Fourier-domain optical coherence tomography and microperimetry findings in retinitis pigmentosa[J].American Journal of Ophthalmology,2011,(01):106-110.　　王明杨,王光璐. 视网膜色素变性的相干光断层成像[J].中国实用眼科杂志,2005,(09):938-940.　　Hajali M,Fishman GA,Anderson RJ. The prevalence of cystoid macular oedema in retinitis pigmentosa patients determined by optical coherence tomography[J].British Journal of Ophthalmology,2008,(08):1065-1068.　　Adackapara CA,Sunness JS,Dibernardo CW. Prevalence of cystoid macular edema and stability in oct retinal thickness in eyes with retinitis pigmentosa during a 48-week lutein trial[J].Retina-Journal of Retinal and Vitreous Diseases,2008,(01):103-110.　　Chung H,Hwang JU,Kim JG. Optical coherence tomography in the diagnosis and monitoring of cystoid macular edema in patients with retinitis pigmentosa[J].Retina-Journal of Retinal and Vitreous Diseases,2006,(08):922-927.　　Kim JE. Intravitreal triamcinolone acetonide for treatment of cystoid macular edema associated with retinitis pigmentosa[J].Retina-Journal of Retinal and Vitreous Diseases,2006,(09):1094-1096.