显微外路手术联合术后光凝治疗孔源性视网膜脱离疗效观察

　　孔源性视网膜脱离是眼科常见致盲疾病之一，治疗的关键在于视网膜裂孔的定位和封闭。传统的外路手术方式是间接检眼镜下定位视网膜裂孔，穿刺放出视网膜下液，术中巩膜外冷凝或光凝封闭裂孔，由于间接检眼镜放大倍数小，操作繁琐，增加感染风险，手术操作时间长，术后组织反应重，放液增加出血风险，冷凝可导致增殖等不利因素，我们改良了外路手术方式，采用显微镜下定位视网膜裂孔，不放液，术后待视网膜下液自行吸收后行激光光凝封闭裂孔，取得了良好疗效，现将结果报告如下。　　对象和方法　　1.对象:2005年2月至2011年7月在沈阳市第四人民医院眼科由同一术者施行的孔源性视网膜脱离外路显微手术病例120例122只眼。男61例(62只眼)，女59例(60只眼)，年龄1855岁，平均30.3岁，右眼69只，左眼53只。视网膜脱离范围累及3个象限，黄斑受累者98只眼;PVRA级60只眼，B级53只眼，C1级9只眼;视网膜单个裂孔105眼，2个裂孔9只眼，多发裂孔8只眼，裂孔均位于1个象限内;视网膜裂孔的大小均(2PD;裂孔位于赤道附近73只眼，周边部者49只眼。术前矫正视力最低者为0.02，最高者为0.6;所有病例无脉络膜脱离，裂孔周围无明显玻璃体牵引，既往未接受过内眼手术，非接触眼压计测量眼压正常。　　2.方法:术前常规检查远近视力和矫正视力，非接触眼压计测眼压，裂隙灯显微镜检查眼球前段，然后用全视网膜镜(Volkwidelaserplus)和三面镜检查眼底，详细绘制眼底病变图并准确定位裂孔及变性区位置，制定手术方案。　　球后麻醉，显微镜下根据裂孔的位置沿角膜缘剪开球结膜，牵引相应直肌，调节显微镜倍数7}8倍。放置手持式角膜接触镜，显微镜下顶压网膜裂孔及变性区位置，并缝置标记线。5-0带针非吸收线预置巩膜缝线，依据裂孔大小及变性区范围决定缝线组数，并放置硅胶垫压块，结扎缝线，顶压硅胶观察裂孔位于顶压峪上，术毕。术后2}7d在全视网膜镜下氢激光治疗封闭视网膜裂孔，在裂孔外围做2}3排2}3级激光斑，条件:光斑:200-300mw，能量:200-400mw，时间:150-200ms，视网膜裂孔缘不服帖、局部浅脱病例，在距离裂孔缘稍远视网膜复位良好处行激光治疗加强粘连反应。　　3.随访:手术后1周和1,3,6个月定期复诊，观察记录视力、眼压、眼球前段、玻璃体反应、视网膜裂孔、视网膜复位等情况，以视网膜裂孔封闭和视网膜完全复位为手术成功标准。治疗后视力提高两行以卜为视力改善，降低两行为视力下降，余为视力不变。　　结果　　1.视网膜解剖复位率:所有患者术后随访观察6一14个月(平均12个月)。122只眼中视网膜完全复位116只眼，复位率为95.08%。完全复位的116只眼中视网膜下液完全吸收时间最短为1d，最长为1个月，裂孔所在位置视网膜下液均于术后7d内吸收，因此视网膜下液吸收时间长的病例并不影响术后2}7d的激光治疗。视网膜未复位4只眼，其中2例为PVRC1级，2例为高度近视，多发裂孔;术后1月至6月，视网膜脱离复发2只眼，均发现新视网膜裂孔。失败患者均行玻璃体手术后复位。　　2.治疗前后视力情况:122只眼中术后矫正视力最低者为0.02,最高者为1.0，术后视力提高110只眼(90.16%)，无变化8只眼，下降4只眼，术后视力与术前相比明显提高，差异有统计学意义(表1).　　3.手术并发症:随访期间手术患者无1例发生玻璃体混浊加重及玻璃体出血，术眼未见异常炎性反应，眼压均正常，没有术后高眼压发生。术后早期均未发生冷凝术后经常出现的肿胀及疼痛反应。17例复位成功病例视网膜下液延迟至术后1月自行全部吸收，未予特殊处理。激光治疗后观察光凝处视网膜瘫痕组织反应出现的时间及形态，与眼内激光光凝比较基本相同，1周时出现色素性瘫痕，2周后达到高峰，明显较冷凝手术后组织瘫痕的面积小且规则。讨论传统的外路视网膜脱离手术是在间接检眼镜下进行裂孔定位，通过硅胶巩膜外垫压、冷凝、放液及眼内注气方法以达到封闭裂孔及视网膜复位目的。　　然而，间接眼底镜裂孔定位手术方法存在着一定的缺点3〕，其放大倍数小，不易发现细小病变，术中需反复取戴，对手术区有污染的危险，因此目前越来越多的医生开始采用显微镜下进行手术，优点是操作方便，减少手术区污染可能，同时观察眼底清晰，借助顶压器和手持式角膜接触镜可以更准确地定位裂孔，显微镜增加放大倍率后可发现术前不易找到的微小裂孔。此外，以往外路网脱手术肉眼下缝合硅胶海绵与巩膜，穿透巩膜的风险大，显微镜下由于放大倍数大，大大减少了穿透巩膜的风险，增加了手术的安全性。　　我们这组病例采取术中不放液、不冷凝或光凝(即术中未采取任何粘连技术)，术后待视网膜下液吸收后择期行激光光凝术封闭裂孔，手术成功率达95.08%，与国内目前常规外路手术(术中穿刺放出视网膜下液、同时冷凝或光凝封闭裂孔)成功率基本相同一4〕，但我们的方法简化了手术步骤、缩短了手术时间、减少病人痛苦，同时由于不穿刺放液，避免了因穿刺可能导致的出血及感染风险。理论土，只要裂孔定位准确、垫压的位置正确，由于视网膜色素上皮细胞的泵功能，视网膜下液会自行吸收，视网膜复位5反之，如果裂孔定位不准确、垫压的位置有偏差，即使术中穿刺放出网膜下液，术后也可能视网膜不能复位，使手术失败。我们体会到巩膜垫压晴与裂孔最理想的位置是:裂孔位于峪的中部，后缘需超过裂孔缘，若位置有偏差，需进行调整光凝治疗是一种相对安全的治疗方式，光凝封闭视网膜裂孔并发症较少，常见有视网膜和脉络膜出血、视网膜新裂孔形成、玻璃体混浊、脉络膜新生血管膜和视网膜前膜等f}'，这些并发症在我们的治疗中均未出现，我们认为严格掌握光凝量及光凝范围，可以避免并发症的发生)光凝经瞳孔直视下进行，封闭裂孔部位更准确犷可避免孔心及孔周大范围冷凝造成的损伤。光凝量较冷凝量更易控制，可避免冷凝过量引起的出血，萎缩，术后视网膜增殖加重等并发症。术后进行光凝的优点是简化了术中操作步骤，缩短了手术时间，减轻了患者术后的局部反应，无论是结膜充血还是脉络膜炎症反应均比术中同时进行有所减轻二但术后光凝也有一定局限性，要求患者屈光间质混浊轻、瞳孔能散大、视网膜下液吸收良好，这就要求我们术前要严格把握手术适应证我们的研究中PVRCl级的病例9只眼有2只眼手术失败(22.22%)，术后视网膜下液吸收不良，最终行玻璃体手术治愈。由此我们认为PVRB级及其以下程度的孔源性视网膜脱离采取我们改良的这种手术方式会取得更好的疗效。　　综上所述，显微镜下进行巩膜外垫压手术，术中不放液，术后行激光光凝封闭裂孔，是一种简单、安全、有效的治疗孔源性视网膜脱离的方法。　　参考文献　　尹虹,黎晓新. 光凝和冷凝治疗孔源性视网膜脱离的临床研究[J].中国实用眼科杂志,2001,(03):206-207.　　王海林,牛彤彤,尹蓉实. 二级管激光经巩膜光凝术在孔源性视网膜脱离手术中的应用[J].中华眼底病杂志,2006,(05):339-340.　　吕刚. 手术显微镜下巩膜外加压术治疗单纯孔 源性视网膜脱离[J].中 华眼外伤职业眼病杂志,2011,(11):870-872.　　柯晓云,陈惠. 外路显微手术治疗裂孔性视网膜脱离临床观察[J].中国实用眼科杂志,2011,(02):151-152.　　Van Meurs JC,Feron E,Van Ruyven R. Postoperative laser coagulation as retinopexy in patients with rhegmatogenous retinal detachment treated with scleral buckling surgery:a prospective clinical study[J].Retina-Journal of Retinal and Vitreous Diseases,2002,(06):733-739.　　孙景莹,赵俊颖,刘杰. 巩膜外路手术联合术后眼底激光治疗孔 源性视网膜脱离[J].中国实用眼科杂志,2005,(10):1048-1050.　　傅守静. 视网膜脱离诊断治疗学[M].北京:北京科学技术出版社,1999.127-137.