充气性视网膜固定术治疗原发性孔源性视网膜脱离

　　充气性视网膜固定术由Hilton等,于1985年首次应用于临床治疗单纯性孔源性视网膜脱离，具有操作简便、创伤小、术后患者恢复快、并发症很少1一3，无效者可进行巩膜扣带术或玻璃体切割手术等特点。　　我院于2009年5月至2011年5月期间利用充气性视网膜固定术治疗原发性孔源性视网膜脱离病例27例(27只眼)，并将结果总结如下资料与方法　　1一般资料:本组患者27例,宙床确诊为原发性孔源性视网膜脱离，其中男性巧例，女性12例，年龄在3166岁(平均年龄(44.1士5.9)岁。视网膜脱离发生时间1d}2周，平均(5.3士1.4)d，主诉为视力下降、眼前黑影遮挡所有患者均采集详细的病史，接受最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯、间接检眼镜、三面镜、B超等检查。BCVA:手动一0.05者2例，>0.05~0.3者I1例，>0.3者14例。视网膜脱离范围:1个象限20例，2个象限7例，10例黄斑脱离，17例视网膜脱离未波及黄斑。裂孔数口、位置和形态:单个裂孔18例，两个裂孔7例，三个裂孔2例，其中2例两个裂孔在相邻位置，5例两个裂孔间隔3个钟点位;裂孔大小毛1PD，位于4点钟和8点钟水平线以上，裂孔边缘无牵引，玻璃体无明显浓缩或条索形成;周边部裂孔25例，后极部上方裂孔2例;马蹄形裂孑L20例，圆形裂孔7例。PVR分级:A级12例，B级15例;存在玻璃体后脱离者19例，无玻璃体后脱离者8例二排除球形视网膜脱离、依从性差和青光眼患者。　　2.方法:所有病例均由同一手术医师完成手术。球周麻醉后，间接检眼镜直视下对一巩膜面顶起的裂孔进行冷凝，见视网膜结自色冰球稍待扩大后停止冷凝。前房穿刺放出前房液0.10.2ml，用30G针头距离角膜缘4mm处穿刺玻璃体腔，穿刺位置避开裂孔位置和视网膜脱离较高区域，待在瞳孔区可看到针头时，向玻璃体腔内注人全氟丙烷(C;F$)气体0.3ml，使注人的气体形成完整的气泡，确认患者光感存在，术毕眼压指测Tn，包封术眼。术中不进行放液。术后嘱患者根据裂孔位置保持体位，使裂孔处于最高位，维持1}2周。对于两个裂孔间隔900的病例，嘱患者术后第一天每6h变换一次体位，轮流使两个裂孔处于最高位，术后第二天起每12h变换一次体位。4例患者由于裂孔位置靠后或网膜下液较多造成术中冷凝操作困难术后第1}3d观察到裂孔贴服后，用固体多波长激光机(德国蔡司VISULAS)532nm激光光凝裂孔周围。　　3.随访:术后随访3}6月，平均随访时间(4.1士0.7)月。随访观察的主要指标包括:BCVA,眼压、视网膜复位情况、裂孔封闭情况及并发症发生情况治愈标准:视网膜裂孔封闭，视网膜复位;未愈标准:裂孔未闭，视网膜未复位4.统计方法:利用SPSS16.0统计软件，通过X-检验分析裂孔形态、裂孔数量、黄斑区脱离与否、玻璃体后脱离情况、术前视网膜脱离范围和PVR分级对一次性手术复位率的影响，并比较术前术后BC-VA进行秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。　　结果　　1.视网膜复位情况:术后视网膜下液在2周内逐渐吸收，27例患者中23例(85.2%)(包括4例注气+激光封闭术患者)达到治愈标准，手术后视网膜完全复位，裂孔封闭。4例(14.8%)因出现视网膜新裂孔，视网膜未复位，未达到治愈标准，分别于术后9一20d接受了巩膜扣带术后网膜复位。经二次扣带手术后最终视网膜复位率为100%。马蹄形裂孔组一次性手术复位率为90.0%(18/20)，圆形裂孔组一次性手术复位率为71.4%(5/7)，两组的一次性手术复位率差异无统计学意义(丫=1.417,P=0.234)单个裂孔组一次性手术复位率为88.8%(16/18)，多个裂孔组一次性手术复位率为66.7%(7/9)，两组的一次性手术复位率差异无统计学意义(XZ=3.668,P=0.055)。术前黄斑区脱离组一次性手术复位率为70.0%(7/10)，黄斑区未脱离组一次性手术复位率为94.1%(16/17),两组间一次性手术复位率也无统计学意义(才=2.902,P=0.088)。术前视网膜脱离范围1个象限组一次性手术复位率为95.0%(19/20),2个象限组一次性手术复位率为57.1%(4/7)，两组间一次性手术复位率差异有显著性(X-=5.888,P=0.015)}PVRA级组一次性手术复位率为100.0%(12/12),PVRB级组一次性手术复位率为73.3%(11/15)，两组间一次性手术复位率差异无统计学意义(P=0.1)。玻璃体后脱离组一次性手术复位率为94.7%(18/19)，玻璃体无后脱离组复位率为62.5%(5/8)，两组间复位率差异显著有统计学意义(XZ=4.636，P=0.031)2.BCVA:经充气式视网膜固定术后视网膜完　　全复位的23例患者末次随访时17例(73.9%)BCVA提高，6例(26.1%)保持不变，治疗前后BCVA比较差异有统计学意义(U=381,P<0.05)}　　3眼压:术后所有一患者眼压处于正常范围。　　4.PVR情况:11例PVR好转，其余患者PVR情况无变化。　　5.并发症:4例出现视网膜新裂孔。　　讨论　　充气性视网膜固定术用于治疗孔源性视网膜脱离，通过向玻璃体腔内注射气泡和体位的配合使裂孔封闭，在此基础上辅以激光或冷冻封闭裂孔，使裂孔周围形成永久性的脉络膜视网膜粘连’1-2J。其治疗原理是利用膨胀气体的膨胀性、表面张力大和半衰期长的特性，注人玻璃体腔后配合特殊体位形成塞子样作用堵塞视网膜裂孔，使脱离的视网膜和视网膜色素上皮层紧密相贴，启动色素上皮层泵功能促进视网膜下液吸收;同时气体的浮力将视网膜推向脉络膜，促进脉络膜视网膜粘附的发生1-气文献报道充气性视网膜固定术的经典适应症为上方单个或多个裂孔范围在一个钟点以内，PVR<C级的孔源性视网膜脱离，一次手术复位率在54%一100%-'-R气,导致手术失败的原因主要是术后患者不能保持体位、漏孔或发生新的裂孔’一6吕，手术并发症包括气体进人视网膜下、医源性黄斑脱离、新发视网膜裂孔、PVR。和暂时性眼压升高等本组27例原发性孔源性视网膜脱离患者，视网膜脱离范围1}2个象限，裂孔为单个或多个大小1个PD，位于上方八个钟点位以内，PVR}C级，使用充气性视网膜固定术治疗一次手术视网膜复位率达85.2%,避免了不必要的巩膜扣带术，也未观察到严重的并发症发生。术前视网膜脱离范围为2个象限组一次性手术复位率显著低于脱离范围1个象限组，术前存在玻璃体后脱离组一次性手术复位率显著高于无后脱离组;马蹄形裂孔和圆形裂孔组间、单个裂孔和多个裂孔组间、黄斑区脱离与未脱离组间、PVRA级与B级组间的一次性手术复位率差异无统计学意义，说明术前视网膜脱离较为局限者、存在玻璃体后脱离者通过充气性视网膜固定术能获得较好的疗效，马蹄形裂孔和圆形裂孔组间复位率无显著J哇差异，考虑与本组病例数较少有关。既往文献报道充气性视网膜固定术用于多个裂孔的孔源性视网膜脱离时，裂孔范围不超过1个钟点位，本组研究将裂孔相隔较远(3个钟点位)的患者也纳入观察范围，通过在充气性视网膜固定术后定时变换体位，轮流使两个裂孔处于最高位，达到了治愈效果。充气性视网膜固定术操作简单，裂孔较周边者可在术中进行冷冻，对于裂孔位置靠后，术中冷冻困难者，可在术后网膜下液明显吸收，裂孔基本贴复后补充激光光凝封闭裂孔。充气性视网膜固定术因不使用外加压，可以避免巩膜扣带术后引起的屈光状态改变和散光形成，手术时间短，不打开球结膜，对组织的骚扰较小，术中不牵拉直肌，患者痛苦程度小、耐受性较好，术后恢复时间短。充气性视网膜固定术对于单个或多个裂孔、裂孔蕊1PD、位置在上方八个钟点位以内、PVR<C级的原发性孔源性视网膜脱离是安全有效的治疗方法，视网膜脱离范围局限于1个象限、术前存在玻璃体后脱离者一次性手术复位率较高参考文献　　Hilton GF,Grizzard WS. Pneumatic retinopexy.A two-step outpatient operation without conjunctival incision[J].Ophthalmology,1986,(05):626-641.　　Hilton GF,Das T,Majji AB. Pneumatic retinopexy:principles and practice[J].Indian Journal of Ophthalmology,1996.131-143.　　Holz ER,Mieler WF. Repairof a primary rhegmatogenous retinal detachment View 3:The case for pneumatic retinopexy[J].British Journal of Ophthalmology,2003.787-789.　　Ellakwa AF. Long term results of pneumatic retinopexy[J].Clinical Ophthalmology,2012.55-59.　　Zaidi AA,Alvarado R Irvine. Pneumatic retinopexy:success rate and complications[J].British Journal of Ophthalmology,2006.427-428.　　Davis MJ,Mudvari SS,Shott Susan. Clinical characteristics affecting the outcome of pneumatic retinopexy[J].Archives of Ophthalmology,2011,(02):163-166.　　肖建江,蒋国兴. 罗小刚充气性视网膜固定术治疗孔源性视网膜脱离的疗效观察[J].中华眼底病杂志,2011,(01):82-83.　　Chan CK,Lin SG,Nuthi AS. Pneumatic retinopexy for the repair of retinal detachments:a comprehensive review (1986-2007)[J].Survey of Ophthalmology,2008,(05):443-478.