单眼先天性上斜肌麻痹的临床分析

　　单眼先天性上斜肌麻痹(surperiorobliquepa-ralysisSOP)在先天性眼外肌麻痹所致垂直斜视中发病率较高，占56.20Io‘，多伴有代偿头位及下斜肌功能亢进。主要治疗方法为手术矫正。因其垂直斜视角大小及眼球运动情况的复杂多样，而且期望通过手术矫正斜视以及消除代偿头位，选择合适的手术方式尤为关键。作者回顾性分析了我院2010年4月至2012年2月收治的98例单眼先天性上斜肌麻痹患者的临床资料，现将其临床特征及手术治疗效果进行总结分析，以期为临床工作提供有益帮助。　　资料与方法　　1.一般资料:本组98例患者均为我院斜视与小儿眼科于2010年4月至2012年2月收治的单眼先天性上斜肌麻痹患者。男57例，女41例;年龄7月至43岁，平均9.26岁;有代偿头位者81例。随访时间3}25个月，平均11.6个月。　　2.检查及诊断方法:有屈光不正者行屈光矫正。眼位检查:角膜映光法和三棱镜加遮盖法或马氏杆加三棱镜法测量5m和33cm的斜视角，同视机测量9个诊断眼位的斜视角。采用Parks一步法明确诊断及了解上斜肌落后和下斜肌功能亢进情况，采用Baaolini线状镜及Titmus立体图检查双眼视，同视机十字画片及眼底相检查眼球旋转情况，有双眼单视的代偿头位者行只棱镜耐受试验以预测术后效果及合理设计手术。　　3.手术方法:根据原在位垂直斜视角大小，最大垂直斜视角所在方向，双眼运动，眼底相旋转情况及术中牵拉试验选择手术方式:下斜肌切断或部分切除术，下斜肌切断或部分切除联合上斜肌折叠术，下斜肌切断或部分切除联合对侧眼下直肌后徙术4.疗效标准:依据1984年Hills等2的标准:治愈:原在位垂直斜视角延，代偿头位消失，下斜肌亢进明,R减弱，Bieschowsky征(一)。有效:残留有50}100的垂直斜视角或仍存在轻度头位偏斜，下斜肌功能亢进不明显，但Bieschowsky征。无效:原在位垂直斜视角>100，代偿头位明显，下斜肌亢进未改善或Bieschowsky征。　　5.数据统计:采用SPSS18.0统计软件进行t检验。　　结果　　随访3个月至25个月，平均随访11.6个月。术前有代偿头位者81例，术后消失45例(55.6%)，改善32例(39.5%，无效者4例(4.9%)。术前17例无代偿头位者术后无代偿头位。术前有Titmus检查记录者共53例，其中13例无立体视，40例有立体视及分布范围为40"}100一者17例，140"800一者13例，3000一者10例。术后7例无立体视，46例有立体视及分布范围为40"}100一者21例，140"800"者16伽l.3000一者9例。　　(1)术前原在位垂直斜视角4}200，平均11.710(SD=4.54)，下斜肌功能亢进1+}2+，最大垂直斜视角在下斜肌功能位者49例，行下斜肌切断或部分切除术，术后无一例过矫，残余垂直斜视角0}80，平均1.310(SD=2.37)，平均矫正10.410(SD=4.73),P=0.000，差异有统计学意义。治愈44例(89.8%)，有效5例(10.2%)。　　(2)术前原在位垂直斜视角160}300，平均23.440(SD=7.51)，下斜肌功能亢进2+}3+，眼底相明显外旋，术中牵拉试验上斜肌明显松弛者21例，行下斜肌切断或部分切除同时或分次联合上斜肌折叠术，术后残余垂直斜视角。0}120，平均2.220(SD=2.49，平均矫正21.220(SD=6.71),P=0.000，差异有统计学意义，治愈13例(61.9%)，有效6例(28.6%)，无效2例(9.5%)(3)术前原在位垂直斜视角25400，平均31.000(SD=6.98)，下斜肌功能亢进2十~3+，垂直斜视角在下斜肌功能位及上斜肌功能位均大于其他诊断眼位，术中牵拉试验上斜肌无明显松弛或对侧眼下直肌挛缩者23例，行下斜肌切断或部分切除同时或分次联合健眼下直肌后徙术，术后残余垂直斜视角0一13么，平均4.400LSD=3.46。平均矫正27900}SD=6.23，P=0.000，差异有统计学意义，治愈14例(60.9%)，有效7例(30.4%)，无效2例(8.7%)，见(表2)。　　讨论　　单眼先天性上斜肌麻痹在先天性眼外肌麻痹所致垂直斜视中发病率较高，占56.20。上斜肌麻痹分先天性和后天性，Helveston=3」认为先天性上斜肌麻痹区别于后天性上斜肌麻痹的最重要特征是生后早期发病，无特殊病因，临床检查先天性上斜肌麻痹较后天性上斜肌麻痹的自觉外旋症状小的多。表现为特定的代偿头位和患眼上斜视如果早期得不到及时治疗，可导致颈部面部及脊柱畸形，因此一旦确诊，应及时矫正al。采用手术矫正的目的是通过改善代偿头位及矫正垂直斜视重建可用注视野(双眼单视野)范围:上方注视100，左右注视150，下方注视2以内}。　　本研究，术前有代偿头位者术后消失率为55.6%，有效率95.1%，由此可见手术是消除代偿头位有效治疗方法。有研究报道术前垂直斜视角小、视力好且有融合功能的患者术后近立体视觉，双眼视功能恢复良好t等。研究的5例先天性上斜肌麻痹的病例中有4例患者的术后立体视恢复到40秒弧，本研究中患者术后的双眼视功能较术前明显改善。　　Helveston-报告单纯下斜肌减弱术可矫正121S0Hatz等〕报道原在位垂直斜视角IS“以内选择下斜肌切断术是较好的选择。本研究，根据术前检查结果，行下斜肌切断或部分切除术者49例，平均矫正(10.41士4.73)，治愈率90.20，与以上学者研究一致。通过本研究，我们认为原在位垂直斜视角<1S0，以下斜肌功能亢进为主者宜行下斜肌切断或部分切除术。　　Kaeser等。报道下斜肌后徙联合上斜肌折叠术对矫正原在位垂直斜视角与单纯行下斜肌后徙术无显著差异。本研究，根据术前检查结果，术中被动牵拉试验行卜斜肌折叠联合下斜肌切断或部分切除术者21例(折叠量6一14mm)，平均矫正(21.22士6.71)，治愈率约60%，而单纯行下斜肌切断或部分切除术组，平均矫正(10.41士4.73)0，治愈率为90.2%二两种术式对矫正原在位垂直斜视角有显著差异，与Kaes-er的结果显然不一致。通过本研究，我们认为原在位垂直斜视角约1S}2S0，下斜肌功能明显亢进，眼球外旋，术中牵拉试验上斜肌明显松弛者宜行下斜肌切断或部分切除联合上斜肌折叠术。　　关于上斜肌折叠量，Saunders认为根据术中牵拉试验决定是否行折叠术及手术的折叠量。Durni-an等2-13」认为折叠量与垂直斜视角无量化关系，他建议折叠量应选择术后松紧度适中而非计算确切的折叠量。我们的手术原则与以上学者一致。我们认为Knapp'4〕分级中class最大垂直斜视角在上斜肌功能位且牵拉试验上斜肌明显松弛，下斜肌功能亢进不明显者，宜行上斜肌折叠术。　　Helveston报道单纯下直肌后5mm，可矫正原在位垂直斜视角15mm。下直肌常规后徙安全量为5mm，超常量可能会引起睑裂变化，一般情况下直肌后徙量应蕊5mm。本研究，根据术前检查结果，术中牵拉试验行下斜肌切断或部分切除联合下直肌后徙术者23例(下直肌后徙量3mm}Smm)，平均矫正(26.90士6.23)0，治愈率为60.9%。通过本研究，我们认为原在位垂直斜视角约20350，垂直斜视角在下斜肌功能位及上斜肌功能位均大于其他诊断眼位，下斜肌功能明显亢进，眼球外旋，术中牵拉试验上斜肌无明显松弛或对侧眼下直肌挛缩者宜考虑行下斜肌部分切除联合对侧眼下直肌后徙术。　　对于原在位垂直斜视角较大，需行3条眼外肌手术矫正者，我们认为不宜追求一期手术全部矫正，宜考虑行分期手术.　　参考文献　　甘晓玲,郭静秋,李巧娴. 儿童垂直性斜视临床分析[J].中国斜视与小儿眼科杂志,1995.1-5.　　Reymolds JD,Biqlan Aw,Hills DA. Congenital superior oblique palsy in inufants[J].Archives of Ophthalmology,1984,(10):1503-1505.　　Helveston EM,Krach D,Plager DA. A new classification of superior oblique palsy based on congenital variations in the tendon[J].Ophthalmology,1992,(10):1609-1615.　　金丽英,朱赛林,杨东光. 先天性上斜肌麻痹所致的眼科斜颈45例报告[J].中国斜视与小儿眼科杂志,2004.171.　　Kaufmann H. Strabismus 3[M].Au fl.Stuttgart,Germany:Thieme Medical Publishers,2004.　　LuQin Wan,Guixiang Liu,WeiWei Gao. Postoperative binocular visual function in 28 patientswith congenital superior oblique palsy[J].International Journal of Ophthalmology,2010.15-17.　　Sato M,Iwata EA,Takai Y. Superior Oblique Palsy with Class Ⅲ Tendon Anomaly[J].American Journal of Ophthalmology,2008,(03):385-394.　　Helveston,EA. Atlas of strabismus[J].Surgery,1993,(04):378-380.　　Hatz KB,Brodsky MC,Killer HE. When is isolated inferior oblique muscle surgery an appropriate treatment for superior oblique palsy[J].European Journal of Ophthalmology,2006,(01):1-2.　　10 Kaeser PF,Klainguti G,Kolling GH. Inferior oblique muscle recession with and without superior oblique tendon tuck for treatment of unilateral congenital superior oblique palsy[J].Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus,2012,(01):26-31.