23G微创和传统20G玻璃体手术治疗玻璃体视网膜疾病的对比研究

　　23G微创玻璃体手术于2005年出现并应用于临床，在发达国家已普及，但在国内应用还不够广泛，且相关报道较少本研究旨在通过比较23G微创玻璃体切除术与20G传统玻璃体切除术治疗玻璃体视网膜疾病的手术效率、舒适度、并发症和早期疗效。为23G微创玻璃体手术在国内的推广和普及提供客观的临床理论依据。　　对象和方法　　1.研究对象:选取我院2010年7月至2011年4月需行玻璃体切除术的患者44例(44只眼)。使用随机数字表法分为23G和20G两组，一组接受23G微创玻璃体手术，另一组接受20G传统标准二通道玻璃体手术。　　病例人选标准:年龄大于18周岁，患有玻璃体视网膜疾病需要行后部玻璃体切除术且自愿参与研究者。病例排除标准年龄小于18周岁;(2)既往有玻璃体视网膜手术史和角膜屈光手术史者;(3)严重眼外伤及较大眼内异物眼球组织破坏严重者;(4)角膜瘫痕，混浊，及通过裂隙灯发现的角膜疾病(如:营养不良，变性和溃疡等);(5)伴青光眼者;(6)伴其他眼病手术史、外伤史;(7)全身结缔组织疾病、自身免疫性疾病。　　最终人选23G组共计25人(25只眼);男11例女14例;年龄3463岁，平均50.76士7.50岁;右眼13例左眼12例;糖尿病性视网膜病变2例，黄斑裂孔1例，孔源性视网膜脱离19例，玻璃体积血3例，联合白内障超声乳化10例;20G组共计19人(19只眼);男10例女9例;年龄3469岁，平均54.37士9.91岁;右眼10例左眼9例;糖尿病性视网膜病变4例，黄斑裂孔2例，孔源性视网膜脱离8例，玻璃体积血5例，联合白内障超声乳化11例。使用确切概率法或两独立样本t检验对以上数据分析显示，两组患者在性别构成比(P=0.716)，年龄(t=-1.377,P-0.176)，眼别构成比(P=1.000)，所患疾病构成比(P=0.150),是否联合白内障超声乳化术(P=0.361)上差异均无统计学意义。　　2.手术方法:手术均由一人完成。球后麻醉后20G组使用传统玻璃体手术方法进行操作。23G组采用两步法于颖下、上、鼻上角膜缘后3.5mm使用微套管(trocar)建立三通道，于下方6点方位睫状体平坦部插人25G的吊顶灯加强照明，需要联合白内障超声乳化吸出术时，经透明角膜切口行白内障超声乳化手术，再行23G或20G玻璃体切除术。术毕拔出trocar,用棉签按摩伤口，如有渗漏则在伤口内注人粘弹剂，如仍出现伤口密闭不良则使用8-0缝线缝合手术切口。手术结束时均用简易压平式眼压计将眼压控制在15mmHg，测量时将眼压计轻放在角膜表面，使角膜表面形成的水印与眼压计底座的外环相吻合结膜囊涂抗生素眼膏加压包盖术眼。　　3.检查项目:手术当中记录指标包括建立只通道时间、眼内手术操作时间、关闭切口时间和手术相关并发症。随访期间检查项目包括最佳矫正视力、裂隙灯显微镜检查、前置镜查眼底、非接触式眼压计测量眼压和患者主观疼痛不适感随访时间为11个月，平均6.6士2.1个月，随访记录时间点为术前、术后1天、术后3天、术后1周、术后2周、术后1月、术后2月。　　4.统计学处理:采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计量指标用均数士标准差(x士s)表示，根据需要选择不同的假设检验方法，检验水准a为0.05,以P<0.05认为有统计学意义结果1.手术操作时间:从准备开始建立丁通道开始计时，至二通道建立完成所花费时间为建立三通道时间，从三通道建立完成至内眼所有操作完成准备关闭切口所花费时间为玻璃体切除手术时间，从关闭手术切口开始到手术结束所花费时间为关闭切口时间，以上三段时间的和为手术总时间。对23G组和20G组以上记录指标使用两独立样本t检验进行统计学分析。两组建立三通道时间、手术时间和关闭切口时间的差异有统计学意义(t=-8.956,3.023，一，6.731沪均<0.05)，两组手术总时间差异没有统计学意义(t=1.852,P>0.05)}23G组手术结束时需缝合1处切口的有3例，需缝合2处切口的有3例，需缝合3处切口的有3例;20G组所有患者均需缝合所有切口，组间差异有统计学意义(XZ=33.4,P<0.05):到随访结束两组分别有一名患者随访期间出现视网膜脱离，行二次手术后至随访结束时网膜平复，使用确切概率法分析显示组间差异无统计学意义(P=1.000)2.结膜充血:在术前和每次随访时行裂隙灯显微镜检查，观察术眼结膜充血情况。按以下标准进行评分。0分:无充血;i分:轻度充血，局限在弯窿部，血管呈鲜红色;;2分:充血明显，达睑裂部，血管充血呈深红色，血管模糊不清;3分:整个结膜弥漫性充血，血管充血呈紫红色，看不清正常睑板的纹理。使用卡方检验对数据进行统计学分析二在随访过程中患者结膜充血情况逐渐恢复。对每个随访时间点两组患者结膜充血情况进行比较，两组患者在术后2周时结膜充血情况差异有统计学意义，20G组较重(XZ=12.46,P=0.002)，其余时I司点两组患者结膜充血情况差异没有统计学意义(图1).患者主观疼痛不适感:术眼的疼痛不适按照轻重程度计分无症状;1分:偶有症状;2分:经常有症状;3分:待续明显有症状。使用卡方检验对数据进行统计学分析。　　术后两组患者术眼的疼痛不适感逐渐减轻。对每个随访时间点两组患者术眼的疼痛不适进行比较，两组患者在术后2周时的疼痛不适感有统计学差异，20G组较重(才=13.83,P-0.001),其余时间点两组患者主观疼痛不适感差异没有统计学意义。　　4.随访:在术前和术后每个随访时间点使用非接触性眼压计((CANON)测量手术眼眼压，测量3次，记录系统自动给出的眼压值。对患者眼压使用重复测量数据方差分析进行统计一学分析。　　眼压随测量时间的变化而变化(F=8.394,与所采用的玻切手术方式没有关系(F=0.059,P=0.809)，时间因素和分组因素没有交互作用(F=2.514,P=0.054)。术后，23G组眼压在第3天出现下降，随后逐渐上升，术后1月出现峰值，随后略下降，眼压值基本在正常范围波动。20G组眼压在正常范围波动，术后较术前略有上升。(表1)术后23G组出现眼压大于21mmHg的病例有9例，20G组出现眼压大于21mmHg的病例有7例，两组间差异无统计学意义(XZ=0.003,P.=0.954)。　　23G组患者在术后2周内4例出现低眼压(眼压蕊6mmHg),20G组有1例，差异无统计学意义(丫=1.236，P=0.266)。　　5.人院后及在每次随访时，检查患眼最佳矫正远视力(自然光线下，标准对数视力表，5m远处，小数记录法)。使用秩和检验对两组每位患者术后每个时间点视力与其术前视力进行比较二在23G组和20G组术后1天、术后3天、术后1周、术后2周的视力与术前视力的差异没有统计学意义，术后1月(Z二一3.268,-3.464;P均<0.05)和术后2月(Z=-2.63,-3.051;P均<0.05)的视力较术前提高，差异有统计学意义。　　讨论　　23G玻璃体切除术，在很大程度上克服了25G和27G的不足，其器械硬度适中，可操作性明显增强，尤其采用隧道切口，密闭性好，以及术中联合使用吊顶灯，可以实现双手操作，使得在手术中完成一些复杂的操作成为可能，拓展了微创玻璃体手术的适应症范围「2。本研究中两组患者1月以后视力均较术前明显提高，且两者患者最终手术疗效均较好，提示两种手术方法治疗玻璃体视网膜疾病均是有效的。　　23G微创玻璃体切除术均无需在手术时切开球　　结膜，而是使用特制的套管针(trocar)经睫状体平坦部穿过球结膜和巩膜建立三通道，所有手术器械均通过微套管进人玻璃体腔进行手术操作，手术结束时直接拔除微套管，一般不需要对穿刺口予以缝合，大大简化了手术步骤。23G微创玻璃体手术器械管径较传统20G小，在切除玻璃体时灌注液流速慢，在同样的负压下切割效率比20G系统低3I，在我们的实验中也证实23G微创玻璃体手术完成眼内操作时间比20G组长，差异有统计学意义。也正是因为23G微创玻璃体手术玻切效率较低，导致虽然23G组建立三通道和关闭切口时间明显较20G组短，但是在手术总时间上两者的差异没有统计学意义。虽然23G微创玻璃体手术玻切效率较低，但其手术器械更细，可以完成更多精细的操作，而且23G玻切头的切割孔较20G玻切头靠前，使得在处理部分视网膜前膜时，完全可以使用玻切头代替视网膜剪和视网膜镊等，直接完成膜剥离、分割和切除同样是因为23G微创玻璃体手术无需剪开球结膜建立只通道，使得23G微创玻璃体手术后患者能够保留更多健康的结膜组织，并且在手术结束时基本无需缝合切口，局部没有缝线的刺激，导致23G组患者术后结膜充血轻，主观疼痛不适感恢复较20G组快。由于23G微创玻璃体手术后患者保留更多健康的结膜组织，为患者日后行其他眼部手术，如青光眼、白内障等创造了更好的条件。特别是当遇到需二次玻璃体手术的病例，微创玻璃体手术可通过球结膜直接穿刺建立三通道，无需分离由于上次手术导致的已经瘾痕化的球结膜，使得手术操作更容易，也减轻了患者术中及术后的痛苦。　　相关文献报道，微创玻璃体手术后最常见的并发症是术后早期低眼压，23G玻璃体手术后低眼压发生率为3.4%}6.5%不等4-5，一般认为低眼压的发生与切口密闭功能不良有关6;，本研究中3例低眼压均出现在手术后3天以内，根据我们的临床经验在术后早期局部加压包扎，促进切口闭合在预防微创玻璃体切除术后早期低眼压有一定作用本实验的不足之处主要在于术后观测时间较短，所收集到的样本量较少，所以尚需更大样本的研究，进一步对两种手术方式的效果进行比较。但从现有的结果仍不难看出23G微创玻璃体手术和传统20G玻璃体手术治疗玻璃体视网膜疾病相比，具有手术效率高、操作简便、患者舒适、眼部炎症反应轻、术后局部瘫痕轻、恢复快等优点，值得推广。　　参考文献　　Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy[J].Retina-Journal of Retinal and Vitreous Diseases,2005.208-211.　　项奕,邢怡桥,杨安怀. 助手照明四切口双手操作玻璃体切割手术[J].武汉大学学报（医学版）,2007,(06):759-761.　　Hubschman JP,Gupta A,Bourla DH. 20-,23-,and 25-gauge vitreous cutters:performance and characteristics evaluation[J].Retina-Journal of Retinal and Vitreous Diseases,2008,(02):249-257.　　Gupta OP,Ho AC,Kaiser PK. Short-term outcomes of 23-gauge pars plana vitrectomy[J].American Journal of Ophthalmology,2008.193-197.　　Chieh JJ,Rogers AH,Wiegand TW. Short-term safety of 23-gauge single-step transconjunctival vitrectomy surgery[J].Retina-Journal of Retinal and Vitreous Diseases,2009.1486-1490.　　Woo SJ,Park KH,Hwang JM. Risk factors associated with sclerotomy leakage and postoperative hypotony after 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy[J].Retina-Journal of Retinal and Vitreous Diseases,2009.456-463.