保留晶状体的玻璃体视网膜术治疗严重增殖型糖尿病视网膜病变观察

　　严重增殖型糖尿病视网膜病变(PDR)晚期的眼　　底表现主要为牵拉性视网膜脱离(RD)或牵拉性RD合并玻璃体积血，玻璃体视网膜手术(VRS)联合硅油填充术是解决视网膜牵拉的有效办法。但硅油填充术后自内障的形成和发展，可严重影响患者术后视力的提高。有报道称，硅油填充术后白内障的发生率高达100%'-`。近年来集中研究VRS联合白内障超声乳化术在PDR治疗方面的文献逐渐增多，然而对于一些复杂眼底改变的病例，由于后节手术操作步骤多，手术时间延长，尤其是需要同时行全视网膜光凝，VRS后无菌性炎症反应已经较重，如再联合白内障手术，则将大大增加手术操作步骤和时间，加重术后无菌性炎症反应，往往增加虹膜后粘连、人工晶状体色素沉着及前房纤维渗出的几率，甚至可能造成术后新生血管性青光眼的发生鱿z.3.4}。目前针对保留晶状体的VRS联合硅油填充术后硅油取出联合白内障超声乳化术治疗严重PDR方面的研究却相对较少，故本文针对硅油取出联合白内障超声乳化术治疗保留晶状体的PDR硅油填充眼的临床疗效和术后并发症进行研究。　　人高薪度或低豁度硅油填充。硅油取出联合白内障摘除手术采用先由距角膜缘后3.5  mm巩膜7点或5点做巩膜穿刺并连接灌注液，后做透明角膜3.2  mm切口，注人戮弹剂，连续环形撕囊，直径约6 mm，做水分离和水分层，超声乳化吸除晶状体核并吸净晶状体皮质，后抛光后囊膜，打人载弹剂后植人可折叠型人工晶状体，吸净茹弹剂后10-0尼龙线缝合角膜切口;然后距角膜缘后3.5  mm巩膜10点或2点做巩膜隧道取出硅油，并做气液交换确保残留尽量少的硅油;对于后囊下混浊者，硅油取出后用玻璃体切割头做后囊膜切开，直径约3 mm ,缝合巩膜切口。　　共收集符合上述标准的患者72例(91只眼)，其　　中男性30例(38只眼)，女性42例(53只眼);年龄3970岁，平均年龄(54.35士7.20)岁;平均糖尿病病程(11.9士6.7)年;术前最佳矫正视力)0.1者22只眼，0.020.1者24只眼，蕊0.02者45只眼。随访观察患者术后视力恢复情况及术后并发症的发生率，术后并发症包括眼前节反应、玻璃体出血、视网膜前膜、视神经萎缩、一过性高眼压、晶状体后囊混浊、低眼压、RD、虹膜红变。　　对象和方法　　结果　　收集2009年1月至2011年6月间在天津市眼科　　医院行保留晶状体的VRS后硅油取出联合白内障超声乳化术的严重PDR患者，手术均由同一医师完成。人选标准及手术方法:所有严重PDR患者人选标准为行VRS前均经间接检眼镜和B型超声诊断为牵拉性RD，视网膜前纤维增殖膜和(或)合并玻璃体积血。VRS方法为行20G或23G常规标准扁平部三通道保留晶状体的玻璃体切除术，术中全部切除玻璃体，曲安奈德使用，干净切除玻璃体后皮质，对视网膜前纤维增殖膜采用视网膜钩、剪刀、电凝充分分割或松解并将其切除，对较硬的视网膜皱褶酌情做视网膜切开，对新生血管反复出血者行眼内电凝止血，应用重水或气与液交换使视网膜复位，同时行眼内视网膜激光光凝或手术后补充激光光凝，最后注所有PDR患者随访1228个月，平均18个月，最终BCVA较术前提高者59只眼(64.8% ) , 23只眼(25.3% ) BCVA保持不变，另9只眼(9.9% ) BCVA下降;术后BCVA,0.1者54只眼(59.3% ) , 0.020.1者19只眼(20.9% ) , } 0.02者18只眼(19.8%，最好的BCVA达到0.8，术前和术后视力比较见表to  VRS和硅油取出联合白内障手术间隔时间2.08.9个月，平均(3.711.3)个月，91只眼达到完全解剖复位88只眼，占%7%，其中71只眼(78.0%)经过两次手术后)}匝利复位，8只眼(8.9%)玻璃体视网膜手术联合硅油填充后因视网膜前膜再次行硅油取出，剥膜和(或)视网膜切开，眼内激光光凝及硅油填充，4只眼联合手术时剥除视网膜前膜并行眼内注气，3只眼硅油取出联合白内障手术之前曾行3次以上剥膜和(或)眼内激光光凝,2只眼联合手术前行前房冲洗;另3只眼视网膜部分复位，占3.3% ,,  12只眼(13.2%)术后出现眼前节反应，表现为角膜KP , Tvn-Ball征阳性，角膜水肿，多数在1周内消退，其中4只眼眼前节反应较重，超过1周反应最终消失;14只眼} 15.40}0)发生视网膜前膜，其中7只眼牵拉RD，行再次剥膜，眼内激光和(或)视网膜切开并再次行硅油填充者5只眼，行CzF。气体填充者2只眼，最终视网膜全部复位，其余7只眼视网膜前膜稳定米发生RD，只给予多波长激光光凝术治疗;9只眼随访过程中发生暂时性高眼压，经降眼压治疗后眼If_'复正常;术中未予后囊切开的55只眼术后7只眼发生晶状体后囊混浊，分别行Nd: YAG后囊膜切开;4只眼发生术后低眼压，经升眼压药物治疗后眼压保持9 mm Hg以上;;3只眼发生玻璃体出血，2只眼经药物治疗后出血逐渐吸收，1只眼发生新生血管性青光眼，药物治疗无效后行二极管激光睫状体光凝术(表2)讨论VRS联合硅油填充术是治疗严重PD R伴有牵拉性RD和(或)牵拉性RD合井玻璃体积血的有效方　　法‘，但术后并发性自内障的形成已经成为不可避免的问题对于VRS中是否保留晶状体，国内外学者都存在不同的观点，对于VP}S联合自内障超声乳化术，其优点在于:术后恢复时间大大缩短;减少术中操作损伤晶状体的风险;增加术中眼底操作的可视性;同时也为患者减少了二次手术的风险等，但是联合手术同样存在着弊端:增加了手术时间和对医生操作的难度;由于红光发射的减弱，增加了撕囊的难度;手中操作增加了前节切口裂开的风险;角膜失代偿导致角膜混浊的风险等2.3.6几。有研究H对比r分期手术和联合手术治疗糖尿病视网膜病变患者的术后并发症认为两者差异无统计学意义，都是安全有效的，甚至认为分期手术可能有利于减少术后前房炎症反应Hakki，研究了玻璃体手术曲安奈德使用联合晶状体超声乳化手术后的井发症，主要包括轻度虹膜炎症，复发玻璃体腔出血，后囊混浊，一过性高眼压，医源性视网膜裂孔，视网膜前膜等，其发生率都在8%以上对于一些复杂眼底的病例，由于后节手术操作步骤多，手术时间延长，尤其是需要同时行全视网膜光凝，木身VRS后无菌性炎症反应较重，如再联合白内障手术，则将大大增加手术操作步骤和时间，加重术后无菌性炎症反应，往往使虹膜后粘连，人卜晶体色素沉着及前房纤维渗出增加的儿率加大，甚至可能造成术后新生血管性青光眼的发生2李闻思等’。对PDR患者硅油填充眼白内障摘除联合人工晶体植人的手术效果进行分析认为，术后炎症反应，二期硅油取出联合白内障手术角膜水肿和角膜后沉着物发生率较V RS联合白内障手术低，两者差异具有统计学意义另外，对于伴有广泛牵寸n'胜RD的PDR患者，V RS往往联合硅油填充术，硅油眼引起的并发症主要集中在眼前节的变化，其中最常见的是并发性自内障，大多表现为核性及后囊下混浊6因此我们研究硅油取出联合白内障超声乳化术在治疗保留晶状体的PDR硅油填充眼中的作用。　　术研究中82只眼(90.1 %)术后较术前视力提高或保持不变，另9只眼(9.9%,)视力下降，主要和术前眼底情况和术后RD再发和玻璃体腔，术后4只眼出现RD再发，分别出现于术后1周，6周，7周和10周，发生率4.4% ; 3只眼发生玻璃体再出血，分别出现于术后1周，8周和14周，发生率3.3%} Jost等}〕研究了后囊膜途径硅油取出联合白内障手术的临床观察发现，对比不同硅油取出途径联合自内障超声乳化术，术后RD再发的发生率差异没有统计学意义，分别为14%和18%,但后囊膜途径增加了损伤角膜内皮细胞造成角膜失代偿的风险Seri11等iz的研究结果认为，联合手术后最终视力主要取决于术前眼底病变程度，而与手术方式无明显关联本研究术后发生RD复发4例，其术前检查均未发现RD，但术后1周至3个月内发生RD，行再次剥膜，眼内激光，硅油或气体填充后视网膜均再次复位，考虑术前视网膜激光光凝不足，术后失去硅油顶压作用或周边视网膜变薄发生裂孔导致RD再发李闻思等’‘，比较了PDRV RS同期联合自内障超声乳化人工晶状体(IOL)植人术与二期硅油取出联合白内障超声乳化吸除10I植人术的术后炎症反应差异，认为v Rs一期联合自内障超声乳化吸除IOL植人术后眼前节炎症反应较严重，二期组术后眼前节反应发生率为63.5%，而本研究术后眼前节反应发生率( 58.9%)均较同期组(71.20}0)发生率低，其原因为硅油取出时视网膜复位，全视网膜光凝减少了血管渗出的发生及炎症因子的释放。　　保留晶状体的PDR硅油填充眼的硅油取出联　　合白内障超声乳化术有其特殊性，应注意儿个问题:　　硅油比重较水轻，浮力作用时后囊抬起，行自内障超声乳化时前房压力的轻微变化都容易损伤后囊;透明角膜切口应避免巩膜穿刺切口，因巩膜切口的缝合会影响到角膜切口的密闭性;人工晶状体植人囊袋内及硅油取出后，为防止后发性白内障的发生，可以行后囊膜切口术本研究28只眼(38.9%)术中行后囊膜切开，有效防止术后后发性白内障的发生硅油取出时联合白内障超声乳化术的优点在于一次手术运用单个巩膜通道即可或得良好的手术效果，另一个优点是通过单个巩膜通道行后囊膜切开避免术后后发性自内障的发生。因此建议对于严重PDR患者术前评估时，可考虑先行保留晶状体的`'RS，二期行硅油取出联合白内障超声乳化术，以期良好的视力提高。　　参考文献　　Fedennan JL,Schubert HD. 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