玻璃体切除术中及术后全视网膜光凝治疗增殖型糖尿病性视网膜病变的疗效比较

　　增殖型糖尿病视网膜病变(proliferativediabet-isretinopathy,PDR)是常见的致育眼病之一，适时地激光光凝治疗能使患者发生严重视力丧失的危险减少。但是对于某些由于浓密玻璃体积血无法进行光凝的严重病例，需要通过玻璃体切割手术才能为光凝创造条件，并提高或保留患者的视力、降低失明率。激光光凝可以在玻璃体手术中进行，也可以在手术后进行，我们分组比较了两种光凝时机在治疗PDR的疗效和并发症。病例符合医学伦理学要求，均知情同意。现报道如下二资料与方法1.病例资料:2011年1月至12月在本院眼科就诊，通过病史及系列专科检查，如裂隙灯、眼底镜检查，若不能看清眼底者通过眼B超检查及对侧眼底检查确诊的92例(106只眼)患者，其中男47例(58只眼)，女35例(48只眼)，平均年龄(51士6.8岁，糖尿病病程2一19年，平均(9士2.8)年，术前视力均低于0.1。按照1999年美国糖尿病学会提出的糖尿病诊断标准所有患眼均属W期及以上的病变，其中W期61只眼，V期31只眼，竹期14只眼;无虹膜新生血管及新生血管性青光眼的患者。将患者来院就诊时间按单双周编号，分别归人两组，A组(60只眼)在玻璃体手术中即行全视网膜光凝(panretinalphotogoagu-lation,PRP);B组(46只眼)在术后1周一1月内分3-4次行PRP}　　2.治疗方法:两组病例均由同一手术者实施玻璃体手术，采用20G闭合式经睫状体平坦部玻璃体切除术:应用高速玻切来进行玻璃体切割，彻底切除玻璃体、清除或分离纤维血管膜、有裂孔性视网膜脱离者重水展平视网膜后眼内激光封闭裂孔，选择硅油填充。A组(60只眼)在手术中眼内激光一次完成PRP，应用美国科医人公司的氢激光器，采用绿激光，波长514.5nm，治疗参数参考美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究组(earlytreatmentdiabeticreti-nopathystudyresearchgroup,ETDRS)制定的标准:　　自视盘上、下，鼻侧外1PD到赤道部，黄斑中心凹颗侧1PD外到赤道部壶腹后缘连线部，激光参数:光斑大小200N.,m,曝光时间0.2s，功率140300m}%光斑强度为灰自色R}}I级光斑反应，光斑距离约等于1个光斑直径，光斑数量10001200点左右。B组(46只眼)在手术后1周开始进行PRP，应用美国科医人公司的多波长激光器，治疗参数与A组大致相同，不同之处为黄斑水肿局部光凝用黄光，波长568.2nm，分3}4次完成PRP，间隔7一14d，其中18只眼因术后再次出现持续的玻璃体积血未能在完成PRP,8只眼经药物治疗，2}6周后积血吸收，完成了PRP;10只眼不能吸收者接受了玻璃体灌洗术后完成了PRP。随访观察6一12月，平均7.5月。　　3.疗效判定标准及并发症:经国际标准视力表检查，以视力提高大于或等于两行为视力提高，视力变化两行以内为视力稳定，视力下降大于或等于两行为视力下降;治疗前视力低于0.1者，则以视力增减0.04为判定视力提高或视力下降，否则为视力稳定纳人观察的并发症主要包括睫状体脉络膜脱离、玻璃体出血、新生血管性青光眼、黄斑水肿等。　　4.统计学处理:所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。各组术中术后的视力比较采用两相关样本的非参数检验(}Xjilcoxon法)，两组测定值比较采用X2检验(PearsonChi-square法)，以P<0.05为差异有统计学意义。　　结果　　1.两组病例术前病变分期比较:两组病变各期所占比率差异无统计学意义(P>0.05).表12.视力变化比较:(幼术中光凝组治疗后视力提高者为50只眼(83.3%)，不变者9只眼门5.0%)，下降者1只眼(1.7%);视力呈0.05者48例，较治疗前19例明显提高差异有统计学意义(P<0.01)表2(2)术后光凝组中治疗后视力提高者为33只眼(71.7%)，视力稳定者6只眼(13.0%)，视力下降者7只眼(15.2%)，治疗后视力>0.05者32只眼，较治疗前10只眼亦明显提高差异有统计学意义(P<0.01).　　3.两组治疗并发症比较:两组均未出现睫状体及脉络膜脱离。最常见的并发症为不同程度的黄斑水肿，术中光凝组为37只眼(61.6%)，术后光凝组为27只眼(58.7%)两组相比差异无统计学意义(P>0.05);其次为术后玻璃体再出血，术中光凝组为7只眼(11.67%)，术后光凝组为18只眼(39.13%)，其中10只眼不能完成PRP，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)，术中光凝比术后光凝能降低出血的发生率;新生血管性青光眼的发生术中光凝组中为1只眼(2.2%)，术后光凝组中为4只眼(6.67%)，两组相比差异无统i-卜学意义(P>0.05)表5VH:玻璃体积血N},G:新生血管性青光眼DME:黄斑水肿，V}H发生率比较:X-检验(F=10.897,v=1,P=0.OO1,P<0.05),NVG发生率比较:X-检验(F=2.862，v=1，P=0.091，P>0.05)，DME发生率比较:X-检验(F=0.192,v=1,P=0.74,P>0.05)讨论　　激光光凝是应用最广泛的治疗DR的方法，目前的激光光凝的方案有多种，主要包括全视网膜光凝(PRP)、局部光凝(Focal)和格栅光凝(Grid)后两种主要用于治疗糖尿病黄斑水肿((DME),PRP是应用最广泛的治疗DR的方一法，是增生前期病变(PP-DR)和增生型DR(PDR)的常规激光治疗方案1。激光光凝的基本原理是破坏视网膜高耗氧视网膜色素卜皮(RPE)组织，使其瘫痕化，以改善视网膜缺血状态，使新生血管生长因子产生减少;减弱视网膜的外屏障，增加脉络膜的氧供应至视网膜，使供氧渠道改善;视网膜周边的区域被光凝后，改变了血流分布，使有限的血流更多地供应黄斑区，达到阻止病变进展，以缓解严重的视力下降，保护视功能之口的3.3根据美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究组(ETDRS)的研究结果显示，有50%以上的患者在接受激光治疗后能避免严重的视力丧失4但是本组患者就诊时眼底病变已属较严重的增殖期病变，都是因玻璃体出血严重影响视力时才来就诊，此时已不能看清眼底，因而无法进行激光光凝治疗通过玻璃体手术，清除玻璃体积而_、解除新生血管膜及玻璃体后皮质的收缩和牵拉、复位脱离的视网膜，在改善视功能的同时也为激光光凝创造了条件.　　通常情况下，PRP都不是在手术中完成的，眼内光凝多是局部的光凝，即只针对视网膜裂孔或病变严重的区域进行光凝,PRP则是在手术后行眼底荧光血管造影(FF})检查后再分次进行;分析原因主要是基于以下考虑:(1)手术中的光凝是没有FFA检查作为PRP的参考;(2)手术中的激光器波长通常比较单一、光斑大小不易精确控制;(3)单次即行PRP所需的激光量较大，比分次光凝更容易带来术后炎症反应加重、视网膜水肿、睫状体脱离、眼压升高等并发症5张少冲等6在治疗严重的PDR时在玻璃体手术中即一次完成PRP，取得良好疗效，但是缺乏与术后分次激光治疗的比较。本研究通过随机对照的比较性研究，证实了在术中完成PRP比术后分次光凝能够获得更好地治疗效果术中进行光凝观察清晰度高、范围广，通过充分止血，不易遗留不能光凝的“死角”，能更及时、顺利地完成PRP，单次光凝完成PRP的激光量虽然偏大，但并未出现炎症反应加重、视网膜水肿脱离及睫状体脱离等较严重的并发症术后再次出血是影响术后视力最主要的原因之一，术后再出血与手术中纤维血管膜清理不充分、电凝止血不彻底、术后早期低眼压、手术切口新生血管长入等多种因素有关洲，此外还与DR病程、血压、血糖及视网膜灌注压等因素有关，我们认为，对于这种严重的需要行玻璃体手术的PDR患眼，PRP应该在手术中进行。　　依靠手术和PRP还不足以控制所有严重PDR　　的患眼的病情，已有文献证实对于某些高危患者，通过改善全身情况，联合应用抗新生血管药物玻璃体注射等方法有利于减少术后出血、改善黄斑水肿，提高治疗效果。糖尿病黄斑水肿((DME)是影响PDR患眼视力最主要的因素之一，黄斑区血液循环障碍是其发生的病理生理机制.　　关于激光治疗的方法也值得进一步探讨，如对极高危的患眼，是否应该适当加大激光剂量甚至采用超个视网膜光凝，以期更有效地控制病变发展;又如，对于某些仅存在玻璃体积血而纤维血管膜增生不太严重的患眼为了尽量减少激光的损伤作用，获得更好视功能预后是否应该采用低剂量的激光(包括减少光凝范围，降低光斑数量、采用低能量激光及微脉冲激光等)来进行治疗等问题都值得进一步的研究参考文献　　中华医学会眼科学分会. 眼科临床指南:糖尿病视网膜病变[M].北京(人民卫生出版社,2006.179-213.　　崔燕辉,张风. 糖尿病视网膜病变激光治疗进展[J].中华眼底病杂志,2007,(04):295-298.　　张风. 糖尿病视网膜病变激光治疗的时机与方法[J].眼科研究,2007,(06):401-403.　　Chew EY,Ferris FL Ⅲ,Csaky KG. The long-term effects of laser photocoagulation treatment in patients with diabetic retinopathy:the Early Treatment Diabetic Retinopathy Followup Study[J].Ophthalmology,2003,(09):1683-1689.　　李欣,张小平,褚利群. 氩激光治疗糖尿病性视网膜病变并发症分析[J].中国实用眼科杂志,2007.342-343.　　张少冲,高汝龙,丁小燕. 玻璃体切除术中全视网膜光凝治疗晚期增生性糖尿病视网膜病变[J].中华眼科杂志,2003,(12):740-742.　　Hershberger VS,Augsburger JJ,Hutchins RK. Fibrovascular ingrowth at sclerotomy sites in vitrectomized diabetic eyes with recurrent vitreous hemorrhage:ultrasound biomicroscopy findings[J].Ophthalmology,2004,(06):1215-1221.　　Byung J L,Hyeong G Y. Vitreous hemorrhage after the 25-gauge transconjunctival sutreless vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy[J].Retina-Journal of Retinal and Vitreous Diseases,2005,(06):1671-1677.　　滕贺,李筱荣. 增生型糖尿病视网膜病变玻璃体切除术后再出血的相关危险因素分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2009,(03):189-192.　　Cho WB,Oh SB,Moon JW. Panretinal photocoagulation combined with intravitreal benvacizumab in high-risk proliferative diabetic retinopathy[J].Retina-Journal of Retinal and Vitreous Diseases,2009,(04):516-522.