自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉44例疗效观察
发表时间：2014-05-23 浏览次数：996次
翼状胬肉是一种常见的眼表疾病，其主要成分为大量增生的成纤维细胞，组织学上以结膜上皮下结缔组织增厚和发生弹性样变，上皮衬着的变性结膜组织越过角膜缘侵入角膜为特征。其既影响视力又影响美观。当胬肉为进行性或已接近瞳孔区，影响视力或眼球转动受限时，则可手术切除。单纯胬肉切除术复发率较高，可达29%～88%。我科从2003年5月至2011年8月，对44例(58眼)胬肉患者施行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，疗效较好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况本组病例共44例58眼，其中男性34例(40眼)，女性10例(14眼);年龄42～73岁(平均54.6岁)。病程5～38年，原发翼状胬肉51眼，复发翼状胬肉7眼(伴睑球粘连)。 所有患者翼状胬肉头部进入透明角膜内大于2.5 mm，其前端有浸润，体部充血、肥厚。入选患者眼部均无活动性炎性反应。
1.2 手术方法术前常规应用氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。手术均按照下述步骤进行：结膜囊滴0.5%丁卡因眼液表麻;开睑器开睑;将2%利多卡因0.2～0.4 ml注入翼状胬肉颈部结膜下行局部麻醉，并使结膜隆起，易于和其下变性组织分离。在翼状胬肉颈部距角膜缘1 mm处，用显微剪剪开结膜并分离球结膜与其下面病变组织、Tenon囊，直达半月皱襞，并剪除胬肉组织，注意勿损伤直肌和肌鞘，彻底清除巩膜表面的变性增生组织。肾上腺素棉片压迫止血，必要时巩膜烧灼止血。在显微镜下用圆刀片和镊子将胬肉头部自角膜剥离，切除深度以完全切除病变组织为宜，确保角膜上不留血管及纤维组织;在同眼颞上方球结膜下注射少许2%利多卡因，使之与Tenon囊分开，在该处取一块以角膜缘为基底，与已裸露的巩膜移植床形状相当、 面积稍大的带有角膜缘干细胞的球结膜移植片，不带筋膜组织，平铺于已裸露的巩膜植床，移植片上皮向上(注意植片正反面)，植片的角膜缘侧与植床角膜缘相对合，该处不缝合，对合好后用10-0线准确间断对位缝合，最后将结膜用10-0线间断缝合于浅层巩膜上，距角巩缘约2 mm。取植片处的创面不缝合。术毕结膜囊内滴入氧氟沙星或妥布霉素滴眼液加地塞米松眼液，涂红霉素眼膏，包扎术眼。术后次日开始每日换药，并行裂隙灯检查。术后4 d术眼开始滴用氧氟沙星或妥布霉素眼液，同时滴用地塞米松眼液、贝复舒滴眼液，涂红霉素眼膏，4次/d,12 d至2周拆除缝线，4周停药。术后3个月内每月随访1次，而后每3个月随访1次，随访时间10～18个月，每次观察角膜上皮愈合情况及结膜植片愈合形态。
1.3 疗效评定标准治愈：角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，结膜平整无充血，无新生血管和翼状胬肉增生;复发：结膜充血增厚，有新生血管和胬肉样组织向角膜方向浸润。(胬肉术后复发判定标准：纤维血管增生组织进入角膜缘内超过1 mm) 。
2 结果术后第2～5天角膜创面及结膜移植片水肿、充血，眼部异物感，第3天后自觉症状明显消退，术后1周左右角膜创面基本修复，移植片平整，球结膜稍有水肿，色泽鲜红。全部病例的移植片均存活，术后2周水肿与结膜下出血吸收。下方供区角膜与结膜创面1周后均逐渐被上皮覆盖，恢复良好，无新生血管生长。术后4周未见感染及其他眼部并发症。视力进步1～3行。疗效观察：44例(58眼)随访3～24个月，56眼痊愈，3眼复发(该3眼术后6个月角膜缘血管翳未消退，向角膜中央进展)，复发率为5.19%，复发的胬肉从原切除区的边缘侵入角膜1 mm，继续观察1年，未见再增大。除复发病例外，其他患者视力均有不同程度提高。
3 讨论翼状胬肉的治疗目前仍以手术为主，尽管翼状胬肉治疗的手术不断创新与改进，较高的术后复发率表明至今仍无一种确定的理想的术式。近期研究表明，角膜缘干细胞是角膜上皮再生的来源和结膜与角膜之间的栅栏与屏障，能阻止新生血管和翼状胬肉侵入角膜。导致翼状胬肉发生的紫外线、 风沙、 烟雾、 干燥等环境因素对角膜缘的干细胞起到了破坏作用，使其正常功能受到损害。翼状胬肉的发生和复发与角膜缘干细胞功能失常或丧失有关，因此，为受损的角膜缘提供健康的干细胞，是防止手术后翼状胬肉复发的关键。本手术将含角膜缘干细胞的球结膜片移植到患者受损的角膜缘处，移植后可形成健康的角膜缘屏障，从而恢复术眼角膜缘干细胞的数量与功能，阻止结膜上皮和新生血管侵入角膜，从而防止翼状胬肉手术后复发。手术中应注意如下问题：(1)从胬肉体部剥离胬肉组织，彻底清除角膜及巩膜表面胬肉组织，暴露区角膜缘及巩膜床要光滑平整。(2)注意不能伤及半月皱襞与眼外肌。(3)渗血点要彻底止血。对剪除的残端及暴露的巩膜行按压止血，尽量少烧灼，仅烧灼由巩膜表面伸向角膜面的浅层血管末梢分支，不要弥漫烧灼，以免组织损伤及加重术后炎性反应。(4)角膜缘上方和下方是含角膜缘干细胞最丰富的地方，上方角膜缘是内眼手术的重要常用部位，以下方角膜缘取材为宜。移植片要尽量少带结膜下组织，面积稍大于植床，移植片的角膜缘侧与植床角膜缘相对合缝合移植片时避免扭曲或翻转，在固定缝合时注意摊平，拉开不能过松或过紧。(5)术后加压包扎3 d以免植片滑动影响愈合，并防止植片下渗血。(6)术后用抗生素、糖皮质激素及上皮保护剂。在本研究中，所有患者在观察期间无严重的并发症出现，这可能与本研究随访时间较短有关。总之，翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植可以有效预防胬肉的术后复发，安全，制片简单，无排斥反应发生，创口修复快，手术成功率高，值得推广。
【参考文献】
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