广东省中西南北部地区婴儿先天性心脏病的发病状况分析

先大性心脏病(先心病)为胎儿心朋一在母体内发育缺陷或部分停顿所致,是最常见而且病种繁多的先天性畸形,是婴儿死亡的主要原因由于登记方式及诊断手段的不同,先心病的发病率存在明显的地区差别,如西方发达国家活产儿中的发病率为0.3%一1.2%,美国为0.6%一0.8%,英国为0.8%'-z我闲先心病发病率呈现明显的上升趋势,可能与检查和治疗技术的进步及先心病的环境危险因素增加有关广东省作为全国改革开放的前沿阵地,其社会经济快速发展,先心病的危险因素随之变化,可能导致先心病发病率的土升及疾病结构的差异,因此迫切需要获得全面的广东省先心病发病信息.    资料与方法    1.广东省先心病防治监测网络(光心网)的建立:2004年7月至2010年12月,在覆盖全省的广一东省出生缺陷网的基础上,选择代表广东省不同经济、地理位置的主要妇幼保健机构成、)_广东省光心网通过该网络诊断及登记所有发现的年龄,1岁的先心病患儿网络单位的地理位置包括东部(梅州市和汕尾市)、西部(湛江市、肇庆市、茂名市和阳春市)、南部(深圳市、中山市、珠海市和江门市)、北部(韶关市和清远市)、中部(广一州市、佛山市、从化市和东莞市)珠江角洲包括广州市、深圳市、珠海市、佛山市、江门市、东莞市、中山市及肇庆市.    2.三级网络组成及质量控制:广东省先心网由广东省34个主要妇幼保健机构组成,覆盖了广东省中西南北部不同地理、经济状况地区.先心网由气级网络单位组成-一级为省级网络中心(即省级产前诊断中心),负责胎儿先心病确诊、疑难病例诊断及先心病早期(新生儿)十预;二级为地区级网络分中心,由具有产前诊断资格的地区级中心医院、妇幼保健院组成,负责本单位及辖下社区监测医院胎儿先心病的确诊,本院胎儿先心病筛查,儿童先心病诊治及所有在该院诊断的先心病病例报告;下级为区县级网络监测点,由区县级医院、妇幼保健院组成,负责本地区胎儿、新生儿、儿童先心病的筛查,病例报告及胎儿诊断、新生儿治疗的转诊由地市级以仁具有产前诊断资格医院推荐专家成立广东省先心网专家指导小组,负责先心网的技术指导并建立质量控制机制各单位在本研究前均接受广东省人民医院的统一培训,内容包括监测方案及内容、先心病的产前和产后的诊断和治疗技术、先心病的监测技术、先心病患儿的确诊和转诊、填表方法等,并执行统一项日方案.    3.分类、诊断及监测对象:先心病的分类方法参照亚里十多德复杂性评分系统"诊断方法以超声心动图(包括胎儿超声心动图)为主,以患儿体征、实验室检查和尸体解剖为辅助手段.除32例有明确的实验室阳性指标并有明显的体征可以确诊先心病的患儿外,其余患儿确诊必须有超声心动图诊断所有诊断医生均经过省级胎儿或小儿超声心动图的统一培训先心病的诊断范围包括活产、流产、死产及引产者;如同一患儿有多种心脏缺陷,则按缺陷的严f-I,程度依次列出;房间隔缺损仅包括继发孔型患者;动脉导管未闭尚无一致的诊断时间标准,为避免漏诊,本研究将作出诊断者均列入统计本研究将在监测单位首次诊断的v岁患儿作为监测对象.    4.统计学分析:由于东部地区缺失值较多、未达到质贵求,故本研究米统计东部地区的结果听有资料用肠;Dat.软件双育两次录人,用SPSS20.0软件进行统汁学分析缺失值不列人统i一{-汁数资料以率或构成比表不;组间比较采用X检验采用双侧检验,p<0.O5为差异有统计学意义.    结果    1.发病率及分布状况(表1);2004年7月至2010年12月共监测婴儿383281名,发现先心病患儿3263例,人群先心病总体发病率为0.851%;男性与女性的先心病发病率差异无统计学意义(P>0.05);死产率高于活产率(P<0.01);北部、南部、西部和中部的先心病发病率差异有统计学意义(P<0.01);珠江二角洲的先心病发病率高于非珠江二角洲(P<0.01)2.先心病的种类(表2):活产儿先心病种类前3位依次为室间隔缺损、动脉导管未闭和继发性房间隔缺损复杂性先心病种类前3位依次为法洛四联征、大血管转位和完全性房室间隔缺损.活产儿的先心病构成排位与总体先心病排列一致,死产儿的发病构成则有差异死产儿先心病种类前5位依次为室间隔缺损、继发孔房间隔缺损、完全性房室间隔缺损、右心室双出口和法洛四联征3.诊断时间及诊断手段:产前诊断占17.74%(579/3263),产后7d内诊断占38.00%(1240/3263),产后1个月内诊断占14.83%(484/3263),产后1年内诊断占29.42%(960/3263).    诊断手段的构成分布:超声波占96.80%(3129/3231)占39.80%(1286/3231).染色体占3.62%(117/3231),尸检占0.77%(25/3231).0.98%(32/3263)有明确的实验室阳性指标并有明显的临床症状,其他方法占!.24%(40/3231).    讨论    2002年Hoffma.和Kaplan回顾了1955年以后关于先心病发病率的62项研究,发现先心病发病率为0.4%一5.0%,差异非常明显.先心病发病率差异大的原因可能是:(I)大型人群研究虽然能够提供可靠的出生婴儿数量,但是对于庞大的人群又难以使用复杂、高级的检测设备进行普查,因此检出所有的先心病患者存活人数相当困难,而且往往会低估实际发病率.(2)应用复杂、高级的检测设备的小型研究也许能够检出所有的先心病,但是研究人群通常偏小,结果可能对整个人群不具代表性(3)超声心动图在先心病的筛查中非常重要,20世纪80年代中期以前的研究中通常没有使用超声心动图作为诊断工具,因此漏诊了部分小缺陷患者然而最近的研究即使应用了超声心动图,各项研究之间的差异仍然很大,可能是在诊断轻微病变上存在差异1985至2003年英国北部先天性畸形研究(NorCAS)通过人群监测显示,活产及胎儿的先心病发病率为0.86%--一美国疾病控制中心报告,1岁以内的活产婴儿先心病的发病率为0.60%-0.80%,其中紫给型先心病的发病率为0.57%,早产)L的发病率为1.25%}'i.澳大利亚学者1999至2003年通过对出生缺陷登记系统和妊娠转归登记系统分析显示,活产婴儿先心病发病率为1.07%,-2007年北京的84062名活产儿中,先心病的发病率为0.82%+'〕本研究的先心病发病率为0.851%,低于澳大利亚的发病率,而与美国、英国及我国北京的发病率相似-先心病发病率的性别差异各国报道不一.印度的研究显示,先心病发病率未显示性别差异7荷兰国家先心病登记系统(CONCOR)登记了7000余例成人先心病患者,其中女性患者占半数,未发现死亡率的性别差异,仅发现不同种类先心病的性别差异「a.好发于女性的先心病包括:二尖瓣脱垂、继发孔房间隔缺损、永存动脉干和完全性房室间隔缺损;好发于男性的先心病包括:大动脉转位、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、法洛四联征和单心室’9-i.本研究未发现群体先心病发病率的性别差异芬兰的研究资料显示,母亲在孕期前3个月的工作中暴露于染料、漆器、涂料等化学物质与先亡病发生有关"Ritz等,关于空气污染引起先天性心血管畸形的研究表明,妊娠期间暴露于周围高水平的一氧化碳可能造成心室瓣膜的缺陷,暴露于高浓度的臭氧可能增加主动脉弓及瓣膜缺陷,也可能增加肺动脉干和瓣膜异常及共同动脉十缺陷:本研究也发现,广东省经济较发达地区先心病发病率较高.然而,由于没有本地区相似的本底数据可比较,以及经济欠发达地区先心病诊断条件有限,可能会造成漏诊目前尚不能明确先心病与接触化学物质、有机溶剂等工业发展相关有害物质的关联,需要进一步研究.    胎儿超声心动图应用的增加使许多先天性心脏畸形在产前已被诊断,影响了活产儿先心病的发病率.捷克斯洛伐克和意大利等国家的研究显示,1/3的心脏畸形和57%一83%复杂先心病通过胎儿超声心动图诊断,28%一58%胎儿因先心病而终止妊娠o-u一本研究监测的先心病患儿除了活产儿外,尚包括应用胎儿超声心动图诊断的流产、死产、死胎、引产等终止妊娠的先心病患儿,从而提供了更加全面的先心病流行病学信息.本调查显示,先心病发生率在活产儿为0.686%0,在终止妊娠者中为10.627%,先心病在流产、死产、死胎、引产者中明显高于活产儿活产儿中不同种类先心病的发生比例大致相同,室间隔缺损是最常见的心脏缺陷,其发生比例占所有先心病患者的25%一30%房间隔缺损的发生比例在印度、阿曼等发展中国家为10%一23%,而在欧美国家为6%一8%os.本研究中室间隔缺损的发生比例为39.9%,稍高于各国的平均水平;房间隔缺损的发生比例为13.8%,与发展中国家的调查数据一致.由于研究群体、年龄和检测手段等不同,动脉导管未闭的发生率差异较大.日本学者在出生平均1d的新生儿中发现,动脉导管未闭的发生率为21%'}.本研究显示,动脉导管未闭在活产先心病患儿中的发生比例为29.8%本研究的主要局限:不是应用抽样方法获得调查样本,不能完全代表广东省总的发病水平;由于东部地区的诊断技术及报病质量欠佳,在分析中删除了这部分资料;在先心病诊断上虽然通过反复培训、规范诊断流程及成立诊断小组等方式尽量提高诊断水平,但是由于各单位基础技术水平参差不齐或诊断仪器质量欠佳,也会影响诊断的质量;由于方法学的不一致卞研究结果尚难与国外的资料完全等同比较;另外,广东省先心病的监测系统尚在不断完善阶段,在监测单了,和i胜监测单位之间的人口流动可能会造成部分先心病患儿的漏诊.    参考文献    1.Hoffman JI,Kaplan S. The incidence of congenital heart disease[J].Journal of the American College of Cardiology,2002,(12):1890-1900.doi:10.1016/S0735-1097(02)01886-7.    2.Dadvand P,Rankin J,Shirley MD. Descriptive epidemiology of congenital heart disease in Northern England[J].Pediatric and Perinatal Epidemiology,2008.58-65.    3.Sadowski SL. Congenital cardiac disease in the newborn infant:past,present,and future[J].Critical Care Nursing Clinics of North America,2009.37-48.    4.Lacour-Gayet F,Clarke D,Jacobs J. The Aristotle score:a complexity-adjusted method to evaluate sorgical results[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery,2004.911-924.    5.Khoo NS,Van Essen P,Richardson M. Effectiveness of prenatal diagnosis of congenital heart defects in South Australia:a population analysis 1999 2003[J].Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology,2008.559-563.    6.Yang XY,Li XF,Lü XD. Incidence of congenital heart disease in Beijing,China[J].Chinese Medical Journal(Engl),2009,(10):1128-1132.doi:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2009.10.002.    7.Singh D,Wander GS,Singh RJ. Gender equality in India for children with congenital heart disease:looking for answers[J].Heart,2011.1897-1898.    8.Verheugt CL,Uiterwaal CS,van der Velde ET. Gender and outcome in adult congenital heart disease[J].Circulation,2008.26-32.    9.Somerville J. The Denolin Lecture:The woman with congenital heart disease[J].European Heart Journal,1998.1766-1775.    10.Engelfriet P,Mulder BJ. Gender differences in adult congenital heart disease[J].Neth Heart J,2009.414-417.