视网膜脱离外路显微手术的临床疗效观察

视网膜脱离是眼科临床常见的一种致盲性眼病,常由于各种原因引起视网膜神经上皮层和色素上皮层分离等病理状态,患者可出现闪光感、飞蚊症、视野缺损、中心视力下降等临床症状。临床治疗以尽早手术为主,如视网膜脱离时间过久,即使手术成功,也会造成视功能永久性损伤。该病手术方式大致可分为内路手术和外路手术2种[l]。外路手术是在眼球外巩膜表面完成,在临床应用较为广泛。我院采用显微镜下外路手术治疗视网膜脱离,取得了较满意的治疗效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院眼科2004年3月-2O12年2月收治的视网膜脱离患者78例(78眼)作为研究对象。纳入标准:裂孔源性视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变(PVR)小于或等于C2,玻璃体浑浊低于或等于Ⅱ级,且其他屈光间质清晰,不妨碍使用三面镜观察眼底和查找视网膜裂孔。排除标准为:屈光间质浑浊,影响检查视网膜裂孔、增生性玻璃体视网膜病变大于C2,距角膜缘20mm后的后极部视网膜裂孔、合并严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、糖尿病、出凝血机能障碍等患者。视网膜病变和玻璃体浑浊程度均按常规标准分级[2-3]。按照随机数字表法将全部患者分2组:对照组39例(39眼),男21例,女18例;年龄18~66(38.13±10.27)岁;病程1d~2个月(12.54±3.86)d;均为单眼发病,其中左眼18例,右眼21例;均为裂孔源性视网膜脱离,其中单个裂孔者28例,2个裂孔者7例,3个裂孔者4眼;视网膜脱离范围1~3个象限。观察组39例(39眼),男22例,女17例;年龄20~67(37.89±10.35)岁;病程2d至2个月(13.12±3.75)d;均为单眼发病,其中左眼19例,右眼20例;均为裂孔源性视网膜脱离,其中单个裂孔者29例,2个裂孔者6例,3个裂孔者4眼;视网膜脱离范围1~3个象限。2组患者年龄、性别、病程、临床表现、患眼病变程度等方面比较无显著性差异(P均>0.05),具有可比性。患者对手术方案均知情同意,并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准后进行。

1.2 手术方法 患者均于术前进行裸眼视力检查、矫正视力检查、眼压检测等,并于裂隙灯显微镜下配合前置镜、三面镜详细检查玻璃体以及视网膜脱离的情况。详细记录裂孔大丬\裂孔形态、裂孔位置(包括钟点及与角膜缘距离)、裂孔数量,以及变形区的位置和范围等。全部患者行球后和眼部轮匝肌局部麻醉,开睑后行球结膜下浸润麻醉。沿角巩缘剪开球结膜。对照组患者在普通照明、直接或间接检眼镜下完成手术操作,选择视网膜下积液最高处对应巩膜部位进行穿刺放液,裂孔的巩膜对应位置以可吸收缝线定位,夹住缝线,于直接检眼镜下核实裂孔位置。非直视下冷凝裂孔对应的巩膜,并包绕裂孔冷凝一圈。置人硅胶块,以缝线固定。夹住缝线轻轻顶起,于直接检眼镜下核实裂孔位置,如有必要可稍调整[4]。观察组患者在显微镜下进行手术操作,于视网膜脱离范围内直肌下部位距角巩缘约13mm处进行穿刺,排出积液后缓慢推压,以促进视网膜下液体的充分排出。采用冷凝头在巩膜外寻找裂孔,在显微镜直视状态下冷凝裂孔对应的巩膜,直至网膜发白为止。置人硅胶块,以缝线固定。夹住缝线轻轻顶起,于显微镜下核实裂孔位置,如有必要稍调整。裂孔边缘贴合欠佳者可于玻璃体腔内注射过滤空气,并缝合球结膜[5]。全部患者术后均口服或静脉给予抗生素、皮质类固醇等进行抗感染治疗。眼部应用抗生素、皮质类固醇和非甾体类抗炎药物等局部滴眼液治疗。观察并比较2组患者临床疗效的差异。

1.3 统计学处理 全部数据录入SPSS17.0统计学软件进行处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验。计数资料以百分率(%)表示,比较采用X2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 复位成功率比较见表1。

2.2 患眼矫正视力比较对照组患者术后患眼矫正视力为0.38±0.11,观察组患者术后患眼平均矫正视力为0.57±0.12。2组患者术后患眼矫正视力比较有显著性差异(P<0.05)。

3 讨论

根据视网膜脱离的发病机制不同,可将其分为孔源性和非孔源性视网膜脱离2种,临床上以孔源性视网膜脱离较为常见,其发生与视网膜裂孔、玻璃体对视网膜产生牵拉、有持续液体流通过视网膜孔进人视网膜下等因素有关。临床治疗方案包括病因治疗、冷凝、激光光凝、放射治疗和手术治疗等。

孔源性视网膜脱离是由于各种原因引起视网膜形成裂孔,造成神经上皮层下积液,导致色素上皮层与神经上皮层分离,对患者的视功能造成严重的影响。孔源性视网膜脱离的发生常与年龄、屈光不正、遗传、外伤等因素有关。视网膜发生脱离后,感光细胞层的营养代谢受到损害,同时机体发生针对视网膜裂孔的损伤修复反应,表现为玻璃体腔内、视网膜表面和视网膜下发生纤维增殖膜,引发增殖性玻璃体视网膜病变。增殖性玻璃体视网膜病变既是孔源性视网膜脱离的常见并发症之一,也是引起视网膜脱离手术复位失败的主要原因。因此视网膜脱离后早期应及时采取有效措施复位,防止发生增殖性玻璃体视网膜病变,避免视网膜发生萎缩和变性而导致视力永久丧失。如果延误了最佳治疗时机,即使经过手术使病变的视网膜达到解剖复位,视功能也难以好转至术前状态。视网膜长期处于脱离状态,眼压降低、玻璃体混浊,常并发虹膜睫状体炎、继发性青光眼、白内障,甚至眼球萎缩等严重不良后果[6]。因此及时采取有效地手术治疗方法对于视网膜脱离患者术后视力水平的恢复至关重要,手术时机的把握是视功能恢复的关键。

临床治疗视网膜脱离的手术方式分为内路手术和外路手术2种。与内路手术比较,外路手术在眼球外巩膜表面完成操作,具有对患眼眼球的整体结构破坏较轻,对眼内环境干扰较小等优点,是治疗初发的孔源性视网膜脱离首选的手术方式。近年来,随着显微技术的进步和发展,外路手术也从传统的利用直接或间接检眼镜发展为利用手术显微镜照明进行手术[7]。

传统外路手术在非直视条件下冷凝裂孔,多为经验性冷凝,对手术操作者的临床经验要求较高,对冷凝部位和冷凝程度存在较大的偏差,术后常需要加用激光光凝或药物脱水治疗。临床上经常会发生过度冷凝的情况,可造成脉络膜大范围萎缩,血-视网膜屏障受到破坏,诱发玻璃体增生性病变等不良后果。显微外路手术则无此不良后果。在显微镜直视下,视网膜冷凝反应清晰可见,可准确把握冷凝部位和程度。与传统外路手术比较,显微外路手术具有术野清晰、步骤简单、操作方便等优点,可以起到良好而精确的复位效果。术前采用三面镜下定位裂孑1,准确率较高。手术操作步骤在显微镜下完成,无需反复取、戴直接或间接检眼镜,大大减少了发生医源性污染的隐患。显微镜成像清晰,可调整放大倍率,对于观察和处理细微的眼底病变更具优势。显微镜下排出视网膜下积液时可以避开脉络膜血管进行穿刺,一定程度上减少了脉络膜出血的发生率[8]。

本研究结果表明:采用外路显微手术治疗视网膜脱离复位成功率高,患者术后视力恢复较好,值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]高延庆,史向红.视网膜脱离显微外路手术临床观察[J].医药论坛杂志,2007,(03):52-54.

[2]李绍珍.眼科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1998.611.

[3]Tabbara KF,Nussenblatt RB.Posterior uveitis:diagnosis and management[M].Boston:Butterworth Heinemann,1994.8-12.

[4]万光明,梁申芝,张效房.无手持聚光透镜间接检眼镜下视网膜脱离手术[J].眼外伤职业眼病杂志,2006,(08):590-591.

[5]李光辉,董珺.光纤照明显微镜直视下的孔源性视网膜脱离手术[J].临床眼科杂志,2007,(04):322-323.

[6]Heimann H,Bartz Schmidt KU,Bornfeld N.Primary pars plana vitrectomy.Techniques,indiactions,and results[J].Ophthalmologe,2008,(01):19-26.

[7]张君敏,李虹霓.视网膜脱离显微外路手术与传统外路手术对比研究[J].眼外伤职业眼病杂志,2010,(02):108-111.

[8]龚艳玲.视网膜脱离显微手术护理及康复指导[J].实用医院临床杂志,2007,(01):96-97.