脉冲Nd:YAG激光在眼科泪道疾病中的临床应用

吴晓梅 (四川大学华西医院眼科,四川成都610041)

［中图分类号］R777 2+2［文献标志码］D［文章编号］1002-0179(2009)06-1604-02

通常,“泪道”指泪液排流的系统,由泪小点、泪小管、泪囊、鼻泪管几部份组成。正常人在睁眼时,泪液吸入泪小点泪小管。当闭眼时泪液挤入泪囊,当再睁眼时排入鼻泪管以及下泪道(图1～3)。某些情况下,在泪道通畅时仍有流泪感觉,为泪道的功能不全。如果泪道系统发生了堵塞,临床上表现出泪溢的症状。如堵塞部位位于鼻泪管及下开口,常有泪液在泪道中潴留,继而发生细菌感染,导致泪道粘膜慢性发炎,引起脓性分泌物从泪小点返流。这些堵塞的原因常是上行感染,结膜囊、睑缘炎症、结膜沙眼、免疫性结膜、眼睑病等导致泪道粘膜发炎,瘢痕收缩后泪道发生狭窄、堵塞。下行感染也占有很重要的位置:常由于慢性鼻窦炎、鼻粘膜炎、过敏性疾患、鼻甲肥大、鼻息肉等逆行感染泪道系统,导致粘膜慢性炎症。泪道疾患虽然不直接导致视力障碍,但是顽固的泪溢严重影响人们的生活质量。同时由于慢性泪囊炎反复有大量细菌脓液返流入结膜囊内,导致结、角膜感染,角膜溃疡导致视力减低和致盲常有发生。因此在生活质量逐步提高的今天,泪溢已成常见病和需要解决的疾病之一。在激光泪道手术出现以前,泪小点封闭有泪小点切开手术可以解决。近小点段的泪小管堵塞,有泪小管切开手术可以解决。但是,在泪小管近总管和总管段的堵塞只有泪道探通手术,泪道探通术后由于泪小管粘膜瘢痕导致管壁不光滑,泪液中细菌、碎屑易滞留在这些不光滑的缝隙中,导致炎症、复发,而且手术还易出现出血和假道形成。激光治疗是利用激光的瞬间高温,气化管腔中的堵塞物及瘢痕,使管道重新疏通。其优点是不需用力探通泪道,不易造成出血和假道,术后复发相对减少。目前,在泪道成形手术中常用脉冲Nd:YAG激光,波长1064nm,光斑300μm。另一种为连续倍频激光,波长532nm。这两种激光均也可以联合用于外路鼻腔泪囊吻合术,以减少手中出血。在此结合我院自身经验,将脉冲Nd:YAG激光在眼科泪道疾病中的临床应用综述如下。

1常见的泪道疾患 1 1泪小点封闭:分先天性及后天性泪小点封闭。后天性泪小点封闭多与沙眼粘膜滤泡形成及瘢痕化有关系,一些特殊的结膜炎症、天疱症等也可导致泪小点封闭。此外,免疫性疾病如眼－口腔－皮肤综合症(Steven Johsone’s综合症)导致结膜广泛的瘢痕化、粘连,使泪小点封闭,甚至消失。一些酸、碱烧伤、化学腐蚀伤、外伤、撕裂伤也可导致泪小点封闭。泪小点封闭也见于不适当的反复冲洗,导致泪小点开口及附近粘膜损伤而发生瘢痕,致泪小点封闭。当泪小点狭窄时,吸入泪液功能减弱,临床上表现出轻度的流泪,见光、迎风、激动时加重。当泪小点封闭后,表现持续泪溢。

1 2泪小管堵塞:导致泪小管病变的原因,仍然与沙眼病变、结膜、睑缘的炎症,酸碱烧伤,化学腐蚀伤,免疫性疾患以及不适当的反复穿刺、探通有关。在我院激光治疗的数百名患者中,泪小管是最常见的堵塞部位。单纯泪小管堵塞很少见。据我院28例患者观察,泪小点封闭占3 57%,泪总管堵塞占10 71%,泪小管合并鼻泪管堵塞占21 44%,泪总管及鼻泪管堵塞占10 71%,鼻泪管多项堵塞占3 71%。大多数堵塞情况较为复杂,常见于泪小管堵塞伴总管、鼻泪管多部位堵塞,而泪小管进总管处合并总管堵塞在泪小管堵塞中为数较多(图4)。多部位堵塞的患者占６０％以上。

1 3先天性泪囊漏:先天性泪囊漏多数开口于内眦,下睑距小眦3~4mm处。日常生活中,常由于迎风,流泪时内眦皮肤开口处有泪滴出。漏道与泪小管结构相似,内附有鳞状上皮,长约5~7mm,开口于泪囊的前表面。其管径不完全一致。除该漏道外,其余多数患者泪道部份发育正常。

1 4鼻泪管堵塞:早期,仅发生于鼻泪管上口的狭窄,患者有时通,有时流泪。冲洗泪道时有时通畅,有时有脓液堵塞。患者常有反复发炎、反复流脓的感觉。当堵塞比较恒定,泪囊中粘膜又有炎症细胞,大量炎性渗出及脓细胞出现时,泪囊会扩张,且已不能将液体向下排入鼻泪管。此时患者有大量的眼分泌物,顽固的泪溢,反复发生的细菌性结膜炎,挤压泪囊时有大量粘液或脓性分泌物返流。当抵抗力减低,细菌可导致泪囊周围组织急性炎症,成为急性泪囊炎。长时间的慢性泪囊炎也可同时发生总管堵塞,形成泪囊囊肿。根据我院的治疗体会,单独鼻泪管堵塞复发率高,而且炎症发生时患者往往难以理解沟通,故泪囊炎时最好采用鼻腔泪囊吻合手术,而不要急于做激光泪道成形手术。

2泪道激光的术前准备①全身检查:基本的心电图检查,血常规,尿常规。询问有无全身性高血压、糖尿病史,如有严重的心脏病、糖尿病,血糖高于8mmoL/L,有严重的血小板减少,白血球降低者不能手术治疗。②局部检查:常规检查,排除有急性结膜炎及其它严重的眼病者。③抗菌素滴眼。

3泪道激光的术中操作过程〖JP2〗术前先用0 5%的卡因或一滴麻滴眼,消毒后用2%利多卡因局部麻醉。扩开泪小点,用9号腰穿针探入泪道,在有堵塞的部位停下来,将激光的导光纤维伸入,用能量一档(15mJ)、频率20~40Hz点击泪道中的堵塞物。当第一个堵塞口疏通后有一落空感,继续前行,再遇堵塞部位时停下,重复上述操作,直到冲洗庆大霉素至泪道畅通为止。泪道内置尼龙线(0 2mm)或置管一根。置线者术后滴抗菌素或1/2000噻替派眼液。置管者每周冲洗一次。置管线1～3月,具体视情况而定。4关于置线还是在泪道中注入粘弹剂如潇莱威的问题对于置线的问题,各有看法不一致。置线者认为0 2mm线对管壁没有压迫。对于有瘢痕体质的节段泪道粘连再通者,置线有利于大量上皮的修复,小管重建,防止粘连。同时,泪液及药液从线周流入泪道后,可顺线而下行,使小管壁不易粘连,有利于防止细菌感染及炎症修复,使小管重建得以巩固。在泪道中注入粘弹剂者认为,线会压迫管壁,使管壁生长重建不良,易复发,而注入粘弹剂有利于管壁的修复,并使其逐步吸收而达到重建的目的。据我院的经验,对于泪道堵塞为多部位、长节段、病程久,病情重的患者,以及瘢痕体质,沙眼有活跃的情况,术中推测其泪道重建困难者,应置线一根,在术后瘢痕形成3个月后再取线,这样成功的机遇要大得多。同时,未置线者需要冲洗3d:其一,反复用探针空通小点,易造成小点创伤从而发生小点狭窄和封闭;其二,大量和繁杂的冲洗,对患者及医务工作者会造成负担,而术后的成功率及复发率相近。置线不仅方便远道的患者,减少旅馆途疲劳及经济上开支,而且也减少不必要的冲洗工作。故我院一直使用术后置线。但对于在泪道激光术中发现有炎症及泪道中有脓潴留者,可置管一根,每周用抗菌素冲洗管道,利于炎症消失、泪道功能恢复及泪道畅通。在我院所做数千只眼的泪道激光手术中,术后近期成功率在99%以上。但是远期效果会随时间的推移而减低,第一年随访有60%~70%通畅,而第二年、第三年约60%左右通畅,在自述术后仍有流泪的患者,一部份随访时发现泪道堵塞,一部份却冲洗通畅,其自觉流泪多属泪道功能不全,或结膜囊、脸缘炎症所致术后复发。尽管如此,我们认为泪道激光手术的确能解决部份患者的泪道堵塞问题。

5关于术后复发的处理如果术中控制能量较好,泪道不会因第一次手术遗留瘢痕和损伤,再次出现堵塞时仍可以选择激光手术,达到最后通畅的目的。这种重复手术可达3次以上,并且不会产生泪道瘢痕。

6术中的注意事项①手术者对泪道的解剖应熟悉,不能造成假道。②手术中掌握激光的能量和方向,不能造成泪管壁的损伤。③术中激光仅气化管腔中堵塞物和瘢痕,气化后即可,不能大量滥射不必要能量,造成管壁的灼伤。④术中患者出现泪粘膜出血等意外情况,应终止手术。待其情况好转后再实施手术。

7术后用药的问题①激素:有操作者认为,术后可使用抗菌素及激素。根据我院的经验,泪道术后最好不用激素,可使用抗菌素及1/2000噻替派滴眼。因泪道中存在不同菌群,易造成菌群长繁殖。②可短时间内口服一般量抗菌素3～4d。滴抗菌素眼液2~3月。

8特殊情况的处理①泪囊囊肿:部份泪囊囊肿,由于发生泪囊炎症很长一段时间没有治疗,往往出现总管堵塞,使泪囊中粘膜的分泌物潴留,泪囊膨胀。此时用泪道激光对总管口进行疏通后,可择期再行泪囊鼻腔吻合术。②有部份新近鼻腔泪囊吻合术后发生再堵塞患者,如果排除术中造骨孔不大,泪囊过小,未找到确切泪囊等的情况外,可试用激光重建吻合口。此时应注意避免吻合口出血。术中后应置管冲洗,维持数周。综上所述,只要临床医生掌握好脉冲Nd:YAG激光手术适应症,术中把握好适度的能量,术后不要滥用激素,可提高泪道疾病的治愈率,减少复发率。

9参考文献 ［1］TUCKER N, CHOW D, STOCKL F, et al. Clinically suspected primary acquired nasolacrimal duct obstruction: clinicopathologic review of 150 patients［J］. Ophthalmology,1997,104(11):18821886  ［2］DUSHIN N V, AZIBEKIAN A B, ALI AKHSAN M. Treatment of lacrimal duct diseases using low energy heliumneon laser［J］. Vestn Oftalmol,2002,118(2):1517