急性闭角型青光眼218例围术期护理

张厚丽 ，李银生(陕西省安康市中心医院，陕西安康725000)

[摘要]目的：探讨急性闭角型青光眼围手术期的护理方法。方法：对218例急性闭角型青光眼患者施行抗青光眼手术，并给予精心的护理。结果：本组218例317眼患者接受手术治疗，术后眼压控制满意，视力有明显改善。结论：通过采用小梁切除和虹膜周边切除术治疗急性闭角型青光眼，并在围术期加强管理，采取有效的护理措施，配合健康教育，可提高手术成功率，减少并发症，改善患者的生活质量。

　　[关键词]急性闭角型青光眼,小梁切除术,虹膜周切术,护理

2006年3月~2008年3月，我院共收治218例急性闭角型青光眼患者，经医护人员给予精心治疗和护理，配合严谨的健康教育，取得了满意的效果。现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1

一般资料：本组218例，436只眼,男49例，女169例,年龄43~74岁。均为急性闭角型青光眼患者。单眼发作209例，双眼发作9例,入院时急性发作眼的眼压，40~50 mm Hg(1 mmHg=0.1333 kPa) 20只眼，51~60 mm Hg 106只眼，61~70 mm Hg 69只眼,71~80 mm Hg 21只眼，测不出眼压的11只眼。

1.2

方法：218例中13只眼经药物控制眼压后拒绝手术出院,施行小梁切除术214只眼，虹膜周边切除术103眼。

2结果

本组317只眼接受手术治疗，术后眼压均降至15.9~19.4 mm Hg，视力有明显改善15只眼。

3围手术护理

3.1

急救护理：急性闭角型青光眼发作期，属眼科主要急症[1]。高眼压持续6~12 h，就有发生永久性视功能损害的危险[2],因此需按急症处理，以期在最短时间内控制高眼压，减少对视功能的损害，挽救视功能[3]。护理人员应有急救意识。

3.2

做好药物治疗的观察及护理：①遵医嘱使用高渗脱水剂：常用20%甘露醇250 ml静脉滴注，速度控制在30~40 min内[4]，由于快速输入甘露醇迅速扩容，脑血流量增加，可致一过性颅内压增高，患者出现一过性头痛。也可能由于输入速度过快使血容量猛增，导致血压升高，引起一过性头痛、头晕和视力模糊。此外由于甘露醇有可能导致肾脏损害、静脉炎，外渗可致组织损伤，因此使用时应注意选择管腔较粗、弹性较好的血管，并加强巡视，2次穿刺点距离可稍远，同一条静脉避免反复使用，如果连续使用最好少于4次。注意观察患者的尿量及颜色。年老体弱或有心血管系统疾病的患者要注意观察呼吸、脉搏的变化，并适当减少用量或减慢滴速,糖尿病、肾功能不全者慎用。甘露醇点滴完要平卧，防止用药后突然起立引起体位性低血压。②全身应用房水生成抑制剂：常用乙酰唑胺，常见不良反应有唇、面部及手指、脚趾麻木感，胃肠道刺激症状，长期服用有诱发尿路结石、肾绞痛、代谢性酸中毒、低血钾等不良反应。可给予氯化钾和碳酸氢钠口服，以减少不良反应的发生[3],嘱少量多次饮水[4]。③局部滴用房水生成抑制剂：常用的有噻吗洛尔滴眼液。此药有心脏毒性，对有心传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘者忌用[5]。使用时要观察患者心率、脉率、呼吸，对于心率<55次/min者要报告医生停药[4]。④缩瞳剂：常用的有1%毛果芸香碱，能拉离根部虹膜，开放房角，既促进房水引流又保护房角免于粘连损坏。闭角型青光眼发作期通常用1%毛果芸香碱药液，每15分钟1次，共8次，或每5分钟1次，共4次，以后改为每15分钟1次，共6次，每次1滴。单眼用药剂量不要超过12~14滴，双眼则不要超过20滴[2]。由于急性发作期需反复多次使用该药，研究证实，毛果芸香碱滴眼后全身吸收的主要部位在鼻黏膜，老年人泪液排出过程中的正常生理性阻滞功能大部分消除，因此老年患者更易引起药物的全部吸收。全身中毒症状有眩晕、脉快、气喘、流涎、多汗等。应注意滴药后压迫泪囊2~3 min，如有中毒症状应及时擦汗、更衣、保暖，防止受凉并报告医生。

3.3

心理护理：负性心理状态是青光眼的重要发病因素[1],原发性急性闭角型青光眼被认为是眼科中最重要的身心性疾病[4]。急性发作时高眼压(高)、瞳孔大(大)、睫状充血(红)、角膜水肿(肿)、眼痛头痛(痛)、伴呕吐(吐)，症状明显、视力急剧下降，患者恐惧、焦虑较为突出。部分患者初期被误诊为胃肠道或神经系统疾病影响及时诊治。因而患者情绪较为激动。应针对个体情况予以正确指导。首先要了解发病经过，给患者和家属讲解愤怒、悲伤、忧郁、过度兴奋等情绪因素，以及季节变化、寒流入侵、家庭问题、工作环境变动等常可促使眼压急剧升高与波动，成为青光眼急性发作的诱因，取得家属的支持，共同努力，安抚患者，稳定患者情绪。

3.4

饮食指导：多食蔬菜、水果，进食富含纤维素的食品，预防便秘,避免饮浓茶、咖啡，戒烟酒，忌食刺激性食物。指导正确的饮水习惯，适当控制饮水总量，一天内饮1~1.5 L，并且节制快速饮水，避免在短期内喝大量的液体，一次饮水量不宜超过300 ml。 急性发作期患者因剧烈头痛，眼球胀痛极度不适，导致食欲减退，摄入过少，部分患者频繁呕吐或因反复使用脱水剂，可致钾丢失过多[6]，严重者可致低钾麻痹。应注意观察患者有无心跳加快、肌肉无力、精神萎靡等低血钾表现,监测血钾、生命体征，并在排除其他疾病限制下，鼓励患者多进食含钾丰富的食物和水果如黑大豆、黄豆、荞麦、马铃薯、葫芦、白木耳、紫菜、杏、鲜枣、红果、鲜桂圆、香蕉、蜜桔等[7]，如有低血钾发生时指导患者正确服用补钾药物。

3.5

术前健康教育：说明青光眼为双侧性眼病，双眼先后发病，随病情进展，损害呈不可逆性加重。

讲解疾病的主要治疗方法：药物能控制眼压，但不能根治疾病，手术目的是避免高眼压对视神经的进一步损害，并不能提高视力。重体力劳动和剧烈体育运动可使眼压降低,血压升高、便秘、衣领过紧过高、长时间看电影、电视，长时间低头弯腰可使眼压升高，头低位较坐位、半卧位眼压高。房间光线需明亮，在暗环境里瞳孔散大，虹膜周边堵塞已狭窄的房角，房水排出受阻，易导致眼压升高[8]。知道高眼压状态下手术危险性大，且术后并发症多。

3.6

术前常规护理：评估患者全身及局部情况，有无高血压、糖尿病及全身感染病灶等情况，眼部评估包括眼病史、视力、眼压、结膜有无充血、有无分泌物，泪道是否通畅,眼睑及周围皮肤有无感染灶等内眼手术禁忌证。 预防手术感染：术前术眼用抗生素滴眼液滴眼2 d以上,并用抗生素溶液冲洗泪道。

训练患者眼球向各个方向运动，尤其向下方固视，使患者能配合手术操作的需要，并向患者说明术中应尽量避免咳嗽或打喷嚏，教会预防的方法和确实无法避免时的应急处理方法。老年患者应告知避免熟睡。术前可剪去术眼睫毛。为避免患者术后不适和防止剪睫毛时对皮肤的误伤，可使用一次性眼用粘巾。术日晨进食不宜过饱或禁饮食，以免术中呕吐。

3.7

术后护理

3.7.1

休息与活动：术后当天多卧床休息，对于长期高眼压或者动脉硬化者较为重要，但不必过分限制患者的活动和强调卧床休息。小梁切除术后当日取半卧位或侧卧位,对前房出血者应采取半坐卧位或高枕体位,对于术后早期眼压较低的患者，应限制活动并避免咳嗽和擤鼻等动作，因患者在有前房出血或眼压过低时，这些增加头部静脉压的动作，有增加或引起前房出血的危险。如术后合并浅前房，应绝对卧床休息。

3.7.2

饮食指导：选择富含粗纤维素易消化的食物，无需进食甲鱼、墨鱼等高蛋白饮食，防止切口生长过快，疤痕产生，引起眼压升高。

3.7.3

术眼观察:术后主要观察眼压、前房的变化、滤过泡的形态和功能：①小梁切除术后早期滤过泡最理想的情况是结膜呈相对贫血状态，无明显局限边界，稍呈轻中度隆起,②前房恢复到术前深度或稍浅,③眼压在6~12 mm Hg之间。

3.7.4

手术眼疼痛的观察与护理：疼痛发生的原因：①由于手术伤口或眼球转动摩擦眼内缝线刺激所致,②手术眼眼压再次升高,③术眼加压绷带包扎所致。护理：①解释引起疼痛的原因，安慰患者，告知闭目休息，减少眼球转动,②必要时涂抹眼药膏或遵医嘱使用消炎镇痛药,③遵医嘱使用高渗脱水剂,④协助医生适当调整绷带松紧度。

3.7.5

非手术眼的观察与治疗：本组病例有2例在术后发生非手术眼青光眼急性发作。提示术后不应只注意术眼的观察而忽视对非手术眼的观察。由于手术后为有助于滤过性手术眼前房和滤泡的形成，常停用口服碳酸酐酶抑制剂，加之手术刺激、患者情绪上的紧张，而诱发非手术眼青光眼的发作。因而非手术眼应继续使用抗青光眼药物，遵医嘱给予毛果芸香碱、噻吗洛尔等滴眼液点眼。

3.7.6

散瞳：除了前房角切开术、小梁切开术和睫状体分离术术后早期应该用缩瞳剂外，其他抗青光眼术后均应常规散瞳[4]。因此，术后应做好散瞳剂管理，严格执行查对制度，防止将散瞳剂点入非手术眼或因体位不当，点入手术眼的散瞳剂流入非手术眼，保证患者用药安全。

3.8

术后健康教育和出院指导：①术后应避免较大的震动，如跑步、大声谈笑、眼部外伤等。②抗生素滴眼液、皮质类固醇激素滴眼液和睫状肌麻痹剂是青光眼术后三种必备的药物。皮质类固醇滴眼液每1~2小时一次，一般应用2 d后炎性反应不明显即可递减皮质类固醇滴眼液的点药次数，抗生素滴眼液维持3~4周左右。③青光眼不能根治，是一种慢性终生性疾病。需要坚持用药，由于治疗方案并不是永久不变的，因此应定期复查、调整。术后随访时间为：一般术后密切观察1周，以后根据恢复情况，可每1~2周观察1次。眼压正常者即可每个月观察1次，有条件的情况下，应终生坚持每个月到医院复查1次。条件不允许者，亦应在眼压和视功能稳定的情况下，至少每年复查1次。随访项目有：眼压、视功能、视神经乳头的病理性凹陷，并复查了解用药情况。④青光眼术后眼球按摩非常重要，术后第一天，要特别注意眼压情况，若眼压较饱满，一般由医师为患者做眼球按摩致眼压下降。此时多为滤过口部位有渗出膜或血膜堵塞所致。如果出现滤过泡局限，加强按摩能促使50%滤过泡变为功能性滤过泡。教会患者掌握眼球按摩的方法。常采用经眼睑指压按摩。具体方法：嘱患者下视或向过滤口对侧方向注视，由医师或患者用两手食指通过上睑交替压迫滤过泡两侧处眼球，使巩膜瓣错位、变形，以松解早期瘢痕，并兼有眼球压迫作用，可驱使更多的房水流经滤过口。每日按摩2～5次，5~10 min/次或100～200下/次，并根据眼压调整按摩次数[9]。

4参考文献

[1]李春花.五官科护理学[M].西安：陕西科学技术出版社,1998：40-41.

[2]张德秀.现代青光眼临床25讲[M].西安：陕西人民出版社,2002：101-128.

[3]葛坚.眼科学[M].北京:人民出版社,2005：252-260.

[4]吴素虹.临床眼科护理学[M].北京：人民卫生出版社,2007：114-117.

[5]惠延年.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2004：139.

[6]钱祥梅.急性闭角型青光眼125例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2008，5(14):66.

[7]张爱珍.临床营养学[M].北京:人民卫生出版社,2000：148-153.

[8]刘丽宏，金娅芳，付伟.急性闭角型青光眼患者的护理[J].吉林医学，2007,28(4)：524.

[9]张舒心,刘磊.青光眼治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1998：272-273.