改良小切口劈核技术在硬核性白内障手术中的应用
发表时间：2009-06-30 浏览次数：679次
作者：李奇根 作者单位：中山大学附属第三医院眼科，广东 广州 ５１０６３０
【摘要】 探讨改良巩膜隧道小切口劈核技术在硬核性白内障非超声乳化手术中的意义。【方法】 １１２例（１２１眼）Ⅳ～Ⅴ级硬核性白内障采取改良手法劈核行巩膜隧道小切口非超声乳化摘除人工晶体植入手术，回顾性分析了手术中劈核情况、术后视力及手术并发症。【结果】 １０５眼一次劈核成功，１６眼劈核后底部未完全分离但出核时分成两瓣顺利娩出。术后两周视力大于０．３者９８眼，大于０．１者１１３眼，术后轻度角膜水肿２５眼，中度角膜水肿１３眼。【结论】 硬核性白内障小切口非超声乳化手术中应将硬核分成两部分，使直径变小后再娩出，改良手法劈核无需特殊器械、操作简便、安全实用。
【关键词】 小切口 硬核性白内障 劈核技术
Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｍｏｄｉｆｉｅｄ Ｎｕｃｌｅａｒ Ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｉｎ Ｓｍａｌｌ Ｉｎｃｉｓｉｏｎ Ｈａｒｄ Ｃａｔａｒａｃｔ Ｓｕｒｇｅｒｙ
ＬＩ Ｑｉ-ｇｅｎ，ＱＩ Ｃｈａｏ-ｘｉｕ，ＤＥＮＧ Ｊｕａｎ，ＴＡＮＧ Ｘｉａｎｇ-ｃｈｅｎｇ
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ， Ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ， ＳＵＮ Ｙａｔ-ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１０６３０， Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ： 【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｕｃｌｅａｒ ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｗｉｔｈ ｓｍａｌｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｉｎ ｎｏｎ-ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｈａｒｄ ｃａｔａｒａｃｔ． 【Ｍｅｔｈｏｄｓ】 Ｉｔ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ １１２ ｃａｓｅｓ （１２１ ｅｙｅｓ） ｏｆ ａｇｅ-ｒｅｌａｔｅｄ ｃａｔａｒａｃｔ ｗｉｔｈ ｎｕｃｌｅｕｓ ｉｎ ｇｒａｄｅ ＩＶ～Ｖ ｉｎ ｎｏｎ-ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｎｕｃｌｅａｒ ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ ｔｈｒｏｕｇｈ ｓｃｌｅｒａｌ ｔｕｒｎｅｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ． Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｓｐｌｉｔｔｉｎｇ ｃｏｒｅ， ｐｏｓｔ-ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． 【Ｒｅｓｕｌｔｓ】 Ｔｈｅ ｎｕｃｌｅｉ ｏｆ １０５ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈ ｎｕｃｌｅａｒ ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｔ ｏｎｅ ｔｉｍｅ， ｉｎ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ １６ ｅｙｅｓ， ｔｈｅ ｂｏｔｔｏｍ ｏｆ ｔｈｅ ｎｕｃｌｅｉ ｗａｓ ｎｏｔ ｔｏｔａｌｌｙ ｉｓｏｌａｔｅｄ ａｔ ｏｎｅ ｔｉｍｅ， ｂｕｔ ｉｔ ｗａｓ ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ｗｈｅｎ ｔｈｅ ｎｕｃｌｅｕｓ ｗｅｒｅ ｅｘｔｒａｃｔｅｄ． Ｔｈｅ ｐｏｓｔ-ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｖｉｓｕａｌ ａｃｕｉｔｙ ｏｆ ９８ ｅｙｅｓ ｗａｓ ｏｖｅｒ ０．３ ａｎｄ １１３ ｅｙｅｓ ｏｖｅｒ ０．１ ｔｗｏ ｗｅｅｋｓ ｌａｔｅｒ． Ｍｉｌｄ ｐｏｓｔ-ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｒｎｅａｌ ｅｄｅｍａ ｈａｐｐｅｎｅｄ ｉｎ ２５ ｅｙｅｓ ａｎｄ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｐｏｓｔ-ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｒｎｅａｌ ｅｄｅｍａ ｉｎ １３ ｅｙｅｓ． 【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ】 Ｎｕｃｌｅａｒ ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ ｗｉｔｈ ｓｍａｌｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｉｎ ｎｏｎ-ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｈａｒｄ ｃａｔａｒａｃｔ ｃａｎ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｄｉｖｉｄｅｄ ｔｈｅ ｎｕｃｌｅｉ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ｂｅ ｅｘｔｒａｃｔｅｄ ｍｏｒｅ ｅａｓｉｌｙ， Ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ｃｏｕｌｄ ｂｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｐｅｃｉａｌ ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ． Ｉｔ ｉｓ ｑｕｉｃｋ， ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： ｓｍａｌｌ ｉｎｃｉｓｉｏｎ； ｈａｒｄ ｃａｔａｒａｃｔ； ｍａｎｕａｌ-ｃｈｏｐ
虽然随着白内障摘除人工晶体植入手术技术的提高，白内障超声乳化手术因其切口愈合快、术后散光小及视力恢复快等优势已成为白内障手术的主流方向，但是，对于Ⅳ、Ⅴ级硬核性白内障采用超声乳化手术因其术后严重角膜水肿影响复明效果，而采用小切口非超声乳化手术方式是一个合理的选择。日本学者Ｍｏｍｏｓｅ和Ａｋａｒａ曾报道巩膜隧道小切口手法劈、碎核技术［１］。我们在２００４年９月至２００７年１０月对硬核性白内障采用改良的劈核技术进行小切口非超声乳化摘除人工晶体植入手术取得了较好的复明效果，现将结果报道如下。
１ 材料和方法
１．１ 临床资料
１１２例１２１眼硬核性白内障全部为老年性白内障，其中男性４８例５２眼，女性６４例６９眼，年龄６６ ～ ９３岁，平均７６岁，眼部进行视力、光定位及色觉检查和散瞳裂隙灯检查了解晶体核情况，Ｂ超检查排除严重玻璃体混浊及视网膜脱离，术前视力在光感到眼前指数之间，采用Ｅｍｅｒｙ分级法全为Ⅳ级棕色核和Ⅴ级棕褐色或黑色核。
１．２ 手术方法 按白内障手术常规作术前准备，复方托品酰胺眼药水充分散瞳，丁卡因眼药水表麻，开睑器开睑，作上直肌固定缝线，沿上方角膜缘剪开球结膜，巩膜面烧灼止血，上方角膜缘后１．５ ｍｍ作长约７ ～ ８ ｍｍ反眉状１／２厚度巩膜隧道切口，到角膜缘前１．５ ｍｍ平行虹膜平面进入前房，在主切口左侧作透明角膜辅助切口，前房内注入粘弹剂，连续环行撕囊或开罐式截囊，约６．５ ～ ７．０ ｍｍ大小，扩大切口使内切口大于外切口，小心水分离，轻压晶体核下方使上方翘起脱出囊袋，顺时针旋转晶体核，不必全部旋入前房内，向晶体核后方及前方注入粘弹剂，右手持晶体圈小心伸至晶体核后方托住晶体核，左手从辅助切口伸入劈核刀或人工晶体定位沟，双手配合使晶体核分为两半，分次托出晶体核，双腔管抽吸残余皮质，植入人工晶体，匹罗卡品缩瞳，注水形成前房，切口不缝合，如切口自闭不良或前房不稳定时间断缝合１～２针。上方球结膜下注射庆大霉素２万单位＋地塞米松２ ｍｇ。
术后第１天开始用复方新霉素眼药水滴眼，４ ～ ６次／ｄ，炎症反应重者改为每１ ～ ２ ｈ滴一次，并用复方托品酰胺眼药水散瞳１ ～ ２次／ｄ，有角膜水肿加用５００ ｇ／Ｌ葡萄糖溶液滴眼。
２ 结 果
２．１ 劈核情况
１０５眼一次劈核成功分成２半，分两次顺利取出，１６眼底部“藕断丝连”并未劈成两半，但出核时通过切口切割作用会裂开两半，分２次托出晶体核。
２．２ 术后视力
术后第１天视力小于０．１者１４眼，０．１～０．３之间者５２眼，大于０．３者５５眼，手术２周后复查视力小于０．１者８眼，０．１ ～ ０．３之间者１５眼，大于０．３者９８眼。视力小于０．１者其中３眼有青光眼性视神经损害，２眼人工晶体表面有纤维膜形成，１眼有老年性黄斑变性，１眼视神经萎缩，１眼高度近视黄斑萎缩。
２．３ 术中并发症
２．３．１ 后囊膜破裂
４眼术中发生后囊膜破裂，全部发生在抽吸上方皮质时，用粘弹剂压住玻璃体后干吸残余皮质，全部Ｉ期睫状沟内植入人工晶体。剪切瞳孔缘玻璃体至瞳孔恢复圆形，瞳孔缩小到３ ｍｍ左右。
２．３．２ 虹膜根部断离
２眼发生虹膜根部断离，并发生前房积血，粘弹剂止血后查明虹膜根部离断范围，１眼进行虹膜根部离断修复，１眼范围小未修复。
２．４ 术后角膜水肿
发生于角膜上方切口附近轻度角膜水肿，术后３ ｄ消失者２５眼，中度弥漫性角膜水肿术后一周消失者１３眼。
３ 讨 论
３．１ 小切口非超声乳化白内障手术的优势
白内障是最常见的致盲眼病，但白内障的始发原因至今并未弄清［２］，手术治疗是白内障复明的有效方法。超声乳化白内障吸除手术具有切口愈合快、术后散光小及视力恢复快而稳定等优点在眼科迅速发展［３］。它对Ⅲ级核以下白内障具有极大的优势，但随着晶体核硬度的增加，超声乳化的难度亦相应加大，乳化所需能量及时间也与核的硬度成正比［４］。超声乳化的热效应、机械作用及晶体碎核对角膜内皮的冲击均加重了角膜内皮等眼内组织的损伤，所以多数学者主张对超硬核白内障仍采用白内障囊外摘除术［５］。Ｍｏｍｏｓｅ 和Ａｋｕｒａ二人设计的小切口无缝线非超声乳化白内障囊外摘除人工晶体植入术同时具有超声乳化的小切口这一优点和囊外摘除的不需要特殊设备、简便易行等优点，其效果几乎可与超声乳化相媲美，特别适应于我国广大基层医院和暂时尚无超声乳化条件的单位采用［１，６］。因此，在超声乳化技术风靡一时的白内障手术世界里，手法小切口术式以其低廉的价格和相当的术后效果赢得了发展中国家与地区手术医生的拥戴［７，８］。
３．２ 硬核性白内障非超声乳化手术中的劈核技术及其改良
郭世宏等［９］报道Ⅳ级核的直径平均为６．５ ～ ８．８ ｍｍ，Ⅴ级核的平均直径为７．５ ～ １０．０ ｍｍ，所需手术切口弦长平均分别为８．６ ｍｍ和１０．０ ｍｍ，想用７．０ ｍｍ的切口不经碎核完整摘出一个Ⅳ ～ Ⅴ级核是不现实的。因此，硬核性白内障小切口非超声乳化宜切开晶状体核，将核分成两部分或几部分，使直径变小后再行娩出［１０，１１］。Ｍｏｍｏｓｅ 以特制的劈核钳经隧道切口进入前房，张开钳的两叶，将后叶（窄的垫板）伸入核的后方，前叶（劈核刀）沿核的前表面前进，两叶的前端直达核的对侧边缘，将核夹于垫板和劈核刀之间，一次用力捏紧劈核钳，即可将核劈为两半［１］。但在实际应用时劈核钳后叶容易引起后囊破裂，由于粘弹剂的作用劈核时容易打滑，需多次操作才能成功，术后往往有严重的角膜水肿。Ａｋｕｒａ 设计的三角形钳式核咬切器，经隧道切口进入前房，钳的后叶（三角形垫板）伸入核的后方，前叶（空三角形，下方有刃）沿核的前表面前进，达前表面中心把核的１／４夹于咬切器的两叶之间，在两叶的夹持下核的１／４被咬掉，所剩３个象限的晶体核经过隧道切口时通过旋转而娩出［１］，但此操作特别是旋转核也较困难，术后同样会出现角膜水肿。我们的劈核方法是右手持晶体圈小心伸至晶体核后方托住晶体核，左手从辅助切口伸入劈核刀或晶体定位钩，双手配合使人工晶佒分为两半，分两次托出晶体核。１０５眼一次劈核成功分成两半，分两次顺利取出，一次成功率为８６．８％，１６眼底部“藕断丝连”并未劈成两半，但出核时通过切口切割作用会裂开两半，分两次托出晶体核。４眼术中发生后囊膜破裂，全部发生在抽吸上方皮质时，劈核过程中并未发生后囊膜破裂。２眼发生虹膜根部断离，并发生前房积血。虹膜根部离断原因是内切口靠后，术中虹膜脱出或小瞳孔娩核晶体圈把虹膜带出。预防措施是术前尽可能散大瞳孔，必要时前房注入少量肾上腺素。标准巩膜隧道切口十分重要，核托出于虹膜平面，用粘弹剂将虹膜压在隧道切口后唇下方，可避免脱出。虹膜脱出要及时整复，娩核时注意避免虹膜嵌顿于切口内。虹膜离断范围超过一个象限应缝合，本研究１眼进行虹膜根部离断修复［１２］，１眼范围小未修复。
３．３ 减少角膜内皮损伤、防止术后角膜水肿的关键措施
硬核性白内障术后最常见的并发症是角膜水肿，它严重影响术后早期视力恢复。角膜内皮细胞是维持角膜透明的重要因素，硬核性白内障患者年龄较大，角膜内皮细胞逐年减少，因此术中如何减少角膜内皮细胞的丧失、减轻术后角膜水肿是硬核性白内障小切口非超声乳化劈核技术的关键。本组病例发生于角膜上方切口附近轻度角膜水肿，术后３ ｄ消失者２５眼（２０．７％），中度弥漫性角膜水肿术后１ ～ ２周消失者１３眼（１０．７％）。我们的体会是轻压晶体核下方使上方翘起脱出囊袋即可，不必将硬核全部旋入前房内、减少前房操作的空间。术中劈核要准确、右手持晶体圈在晶体核后方要托住晶体核，双手配合协调，争取一次劈核成功。娩核时轻压切口后唇、平行虹膜平面托出晶体碎核。另外，抽吸皮质要保持前房稳定，避免前房塌陷损害角膜内皮。
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