显微重叠吻合术治疗泪小管断裂10例
发表时间：2009-06-30 浏览次数：730次
作者：王润彪 作者单位：吉林市中心医院眼科，吉林 吉林 132001
【关键词】 下泪小管 断裂 显微重叠吻合术
泪小管断裂在眼外伤中比较常见，特别是下泪小管断裂更为多见［1］。由于泪小管是泪液引流的重要通道，所以此类患者如果手术处理不当，可以造成严重的泪液外溢，给病人生活带来诸多不便，同时也会造成很大的精神痛苦。泪小管损伤还可造成慢性泪囊炎、泪道瘘管等并发症［2］。同时由于泪小管所处的特殊位置，伤口处于泪液之中，在泪小管吻合过程中，如果不能有效的缓解皮肤张力，会造成创面对合不良，容易发生术后感染及瘢痕出现，眼睑变形，更加重了患者精神压力和痛苦。因此对这类病人术后的功能重建与外表修复是非常重要的。我们对10例下泪小管断裂的患者采用鼻侧断端泪小管剖开后，通过硬膜外导管做连接支撑物，两端重叠缝合的显微吻合手术方法，收到了满意的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
10例患者均为外伤导致下泪小管断裂，其中男7例，女3例；左眼7例，右眼3例；致伤原因：7例拳脚击伤，3例车祸伤。患者均伴下睑纵形裂口，长0.5～1.5 cm，其中7例创面不洁，创缘不规整，创口距下泪小点内5 mm以上；3例创缘整齐，伤口距下泪小点5 mm以内；5例患者眼睑淤血、水肿较重。患者伤后1～13 h进行手术。
1.2 手术方法
所有手术均在显微镜下进行。术前常规消毒，铺孔巾，2％利多卡因+0.75％布比卡因作滑车与筛前及眶下神经阻滞麻醉，同时用副肾棉片填压创面数分钟充分止血暴露手术视野［3］；寻找泪小管断端，认真清理伤口，充分将伤口暴露后寻找泪囊侧泪小管断端，距泪小点头4～5 mm处泪小管囊侧断端较易发现；距泪点超过5 mm时由于位置较深，寻找泪小管泪囊侧断端有一定难度［4］，可采用下列方法寻找：
1）直视法：在显微镜下沿泪小管解剖走行寻找，泪小管断端管壁光滑，呈色淡的环形与周围组织不同，若不能发现，可自上泪点注入有色液体、生理盐水或空气以利于发现断端；
2）弯探针法：4号或5号泪囊探针一端将8 mm弯曲成1/3圆周弧度，上泪点扩大后，将有孔探针的弯曲端自上泪点插入上泪小管8～9 mm，按泪小管走向寻找下泪管内口，并作180°回转，自下泪小管鼻侧端露出；
3） 泪囊切开法：按泪囊手术切开皮肤暴露内眦韧带及泪筋膜，在泪前嵴颞侧2 mm或眦韧带内中1/3处垂直切断内眦韧带，切开泪筋膜及泪囊长4～5 mm，掀开泪囊切口，即可见泪小管内口，由此插入探针，由泪小管鼻侧断端露出［4］。
找到鼻侧泪小管断端时不要盲目剥离，以免造成组织出血过多、水肿，增加寻找困难，如出血过多可用副肾纱布充分止血后再行操作。
自下泪小点伸入硬膜外导管至颞侧断端露出再插入泪小管鼻侧断端，注入生理盐水，确认泪小管断端紧密连接。在泪小管鼻侧断端周围向泪囊侧仔细用显微剪刀分离，游离出泪小管2 mm，在泪小管游离部分前后剖开两瓣，在显微有齿镊子夹持帮助下将硬膜外导管向下伸入，使颞侧泪小管断端伸入鼻侧泪小管断端剖开部分内两断端相互重叠。用60尼龙线将泪小管两断端缝合3针，即皮肤侧、结膜侧及睑缘侧各缝合1针，缝针不要穿透泪小管壁。间断缝合皮下组织皮肤及结膜，露出泪小点外的支撑物平置于下睑，与皮肤缝合固定以防脱落。术后隔日换药，冲洗泪道，若麻醉管冲洗不畅可能由于淤血阻塞，不必处理。8～9 d拆除皮肤缝线，支撑物一般留置2～3月。在泪小管断裂时，内外呲韧带一般会有不同程度的损伤，泪小管吻合后必须将此处完好修复，否则事后下睑松弛依然会发生溢泪［5］。
1.3 术后观察
10例患者术后3个月拔出支撑物，泪道冲洗通畅，无流泪，达到治愈标准。
2 讨 论
下泪小管断裂是常见眼外伤，手术治疗效果包括两个方面，一是重建泪小管的功能，二要恢复眼睑外观形态。确认手术是否成功需做泪道冲洗实验和主观有无溢泪症状，一般在义管拔除后冲洗通畅无流泪者为治愈，冲洗实验通畅但主观仍感觉有溢泪症状者为改善，冲洗不通畅并伴有溢泪症状为不变［6］。手术的关键是泪小管鼻侧断端的寻找及支撑物的置入、支撑物的位置及两断端确切的吻合，良好的组织愈合并能保证管道无瘢痕、狭窄及顺畅。新鲜的眼睑皮裂伤合并泪小管断裂，应在伤后24 h内积极吻合手术，力求在解剖学和生理学功能上同时达到一期修复，手术成功率达90％以上；损伤的泪小管若不能及时吻合或在急诊手术时吻合失败，最好在7 d内行2次吻合［6］。吻合手术的成功不代表泪小管能够通畅和良好的导泪功能，拔管时立即冲洗阻塞与吻合口张力性撕裂和非上皮组织嵌入或吻合口存在扭曲有关；拔管后逐渐出现阻塞与泪小管吻合口的光滑程度与收缩狭窄有关［7］。
显微镜的问世为眼科医生在微观视野下寻找与缝合断裂后的泪小管提供了极大方便，避免了因盲目操作造成的组织损伤而影响手术的准确性与治疗效果。以往对此类患者采取导管支撑直接连接泪小管断端后进行吻合术，由于张力原因，缝线拉力太小则造成断端分离，拉力过强则造成断端堆集，手术后泪小管断端瘢痕性挛缩明显，泪小管管径狭窄或不均，加大了泪液的流动阻力，易产生泪流不畅或涡流，严重者造成泪溢明显。我们采用鼻侧断端泪小管抛开后显微重叠吻合术，最大限度地保持了泪小管的完整性与连续性，减少了术后瘢痕，减轻了泪流阻力，同时更好地减轻了皮下组织及皮肤的张力，为泪小管的功能恢复与皮肤的良好修复创造了有利条件。
【参考文献】 ［1］ 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：862.
［2］ 施玉英，张舒心,魏文斌，等.同仁眼科手术笔记［M］.北京：中国科学技术出版社，2004:252.
［3］ 陈国英，张顺.泪小管断裂吻合术临床分析［J］.眼外伤职业眼病杂志,2007,29(2):150151.
［4］ 徐易江,朱惠敏,杨丽.实用眼整形美容手术学［M］.郑州：郑州大学出版社,2003:273.
［5］ 中华医学会.临床技术操作规范:眼科学分册［M］.北京：人民军医出版社，2007:199.
［6］ 庞秀琴,王文.同仁眼外伤手术治疗学［M］.北京：北京科学技术出版社,2006:263267.
［7］ 刘芳，朱豫,王丽，等.外伤性泪小管断裂不同术式的治疗效果［J］.眼外伤职业眼病杂志,2007,29(4):271273.
