折叠式人工晶状体经巩膜缝线固定术16例

作者：马宝峰    作者单位：山东省千佛山医院眼科， 济南 250014

【摘要】  目的 探讨经巩膜缝线固定折叠式人工晶状体植入的临床效果。方法 16例（17眼）为晶状体全脱位、后囊膜破裂或无囊膜眼，经3.0?mm透明角膜切口，植入三片式折叠式人工晶状体，外路法缝线双襻缝合固定人工晶状体于睫状沟，观察术中植入情况和术后视力、角膜、前房反应症及人工晶状体位置等情况。结果 所有病例均顺利植入折叠式人工晶状体。术后随访6～30个月，视力均有不同程度提高，人工晶状体位置正，术后无严重并发症。结论 经巩膜缝线固定折叠式人工晶状体植入是一种安全有效的手术方式。

【关键词】  晶体 人工 晶体囊 缝合技术

    MA Baofeng, DANG Guangfu

    (Department of Ophthalmology, Shandong Qianfoshan Hospital, Jinan 250014, China)

    To explore the clinical effects of transscleral suture fixation in foldable intraocular lens implantation in eyes without complete posterior lens capsule supports.  Methods  16 cases (17 eyes) were treated with transscleral ciliary sulcus fixation of foldable intraocular lenses. The operative methods, surgical results and complications were analyzed. Results  Followed up from 6 to 30 months,　no serious intraoperative complications occurred, and the best corrected visual acuity was improved. Intraocular lenses were dislocated in 2 cases.  Conclusion  Ciliary sulcus fixation of the foldable intraocular lenses is a safe and effective method in eyes without complete posterior lens capsule supports.

    Key words: Lenses, intraocular; Lens capsule; Suture    白内障摘除术后人工晶状体囊袋内植入是公认的最安全有效的植入方法，但由于各种原因导致晶状体后囊膜不能支撑人工晶状体时，人工晶状体植入变的比较复杂，可选择植入前房型人工晶状体或后房型人工晶状体缝线固定等，而近年来后房型人工晶状体缝线固定术已得到广泛应用。我院于2005年2月～2007年10月共实施折叠式人工晶状体缝线固定术16例（17眼），取得较好的临床效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组16例（17眼）男14例，女2例；年龄在26～57岁，平均40.60岁。外伤白内障后囊破裂9眼，外伤性晶状体全脱位2眼，Marfan综合征引起晶状体全脱位1例、2眼，人工晶状体二期植入者4眼(其中玻璃体切割术后无晶状体1眼，外伤性白内障摘除术后无晶状体眼3眼)。随访6～30个月，平均随访12.8个月。

    1.2  手术方法  于11点方位做透明角膜切口，3、9点方位做角膜辅助切口。于1点、7点作以穹隆部为基底的球结膜瓣，充分止血，角膜缘后1?mm做平行角膜缘长0.5?mm的4/5巩膜厚度的巩膜板层切开。前房注入粘弹剂，必要时行前段玻璃体切割。用100聚丙烯线弯针自透明角膜切口进入前房，经过瞳孔、后房，插入经7点巩膜板层切口处穿入的 27号注射针的管腔内，由27号针把缝针引导出眼外，缝线断端留置于角膜切口外。将三片式丙烯酸酯折叠式人工晶状体（型号：MA60BM，美国Alcon公司）放入推注器，缓慢推出前襻，将聚丙烯缝线断端结扎固定在襻顶端；然后将折叠式人工晶状体注入后房，同时收紧缝线，牵引人工晶状体至后房中央部，上襻则外露于透明角膜切口。用另一缝线结扎于上襻顶端，然后将此聚丙烯线弯针的尾部由透明角膜切口进入前房，经9点角膜辅助切口穿出1/2针长，然后用持针器夹持其针尾，将缝针自1点巩膜切口处由27号针引导穿出眼外，用调位钩将上襻置于虹膜下并收紧缝线。调整双侧固定缝线，辅以调位钩调正人工晶状体位置。将双侧聚丙烯缝线分别U型缝合于巩膜切口后唇上，线结扎在板层巩膜内，用100尼龙线缝合巩膜切口。前房内注入卡巴胆碱注射液（卡米可林，山东博士伦福瑞达制药有限公司）缩瞳，吸出粘弹剂。恢复眼压略高于正常。

 2  结  果

    2.1  术后视力  术后随访6～30个月，矫正视力0.1～0.2者3眼，0.3～0.6者14眼。视力提高不理想的因素主要有：散光、角膜瘢痕、玻璃体混浊、黄斑囊样水肿。

    2.2  人工晶状体位置  术后经散瞳后裂隙灯显微镜和UBM检查，15眼人工晶状体位置基本居中，偏心和倾斜各1眼。

    2.3  并发症  术后角膜后弹力层皱折5眼，经对症处理均于3?d内消失。一过性高眼压4眼，使用降眼压药物2?d后眼压恢复正常。虹膜炎症反应3眼，其中2眼瞳孔区晶状体前表面渗出膜。经全身及局部应用糖皮质激素治疗后均于5～8?d好转。所有病例均无视网膜脱离、继发性青光眼、聚丙烯缝线线结外露等。

    3  讨  论

    后囊缺损无法支撑人工晶状体时，人工晶状体的植入可选择前房型人工晶状体植入、后房型人工晶状体巩膜缝线固定或囊膜夹持法等，但这几种手术方式各有利弊，选择何种方式受到手术者的经验与技术、角膜内皮功能、虹膜功能与瞳孔形态等各种因素的影响。前房型人工晶状体植入手术简单易行，但是远期并发症高于后房型人工晶状体植入。而囊膜夹持法植入后房型人工晶状体则需有足够的残膜。经巩膜缝线固定的后房型人工晶状体植入虽然手术操作复杂，但是远期手术效果安全稳定，仍然是目前的首选方法［1］。人工晶状体缝线固定术手术方法较多，目前尚无一种十分满意的技术，一般选用硬性人工晶状体，并做1/2厚度的巩膜瓣［2］。由于传统的人工晶状体缝线固定术具有缺点，因此我们根据自己的经验对手术方式进行了改良，采用植入折叠式人工晶状体、不再制作巩膜瓣而是单纯做深层巩膜切口等方法，取得了良好的临床效果。

    经巩膜缝线固定折叠式人工晶状体植入较硬性人工晶状体植入手术时间短、切口小、术后视力恢复佳［3］。硬性人工晶状体由于切口大，玻璃体丢失多，需要更多的前段玻璃体切割，从而引起更多的并发症，如黄斑囊样水肿、周边视网膜裂孔、脉络膜脱离以及眼内压降低影响手术操作等，对玻璃体手术后眼更是明显；其次大切口会造成术后明显散光，影响手术效果。而折叠式人工晶状体则避免了以上缺点，所需切口小，前房密闭好，避免了术中眼压大幅度波动，可减少玻璃体丢失，降低出血及脉络膜脱离的几率，术后手术源性散光度数小，视力恢复快，并且如果在较陡的子午线上做透明角膜切口尚可降低散光［4］。折叠式人工晶状体可选择三片式或一片式［4,5］。三片式折叠人工晶状体直径13.0?mm，襻采用PMMA材料制作，有一定硬度和韧性，可保证缝线固定时人工晶状体稳定和居中。而一片式折叠式人工晶状体的襻是用软性疏水性丙烯酸脂材料制作，收紧缝线时襻容易扭曲变形，导致人工晶状体偏位。因此本组病例均选择植入三片式折叠人工晶状体。本组病例采用推注器植入人工晶状体，由于使用推助器植入人工晶状体，聚丙烯缝线的预置是手术难点，需要丰富的临床经验和熟练的手术技巧，确保缝线位置的正确性和对称性，减少术后人工晶状体的倾斜和偏中心的发生；在推助器植入折叠式人工晶状体时注意避免人工晶状体在眼内翻转及缝线缠绕，并注意保护角膜内皮。

    虽然折叠式人工晶状体缝线固定较硬性人工晶状体缝线固定优势明显，但由于切口小，操作更加复杂，对手术者的显微手术技术要求更高，操作不当同样可引起诸多并发症。其中如何预防人工晶状体偏位或倾斜是手术的要点之一。人工晶状体失去正常囊袋的依托后易发生倾斜，当三片式人工晶状体的两个襻被固定时，由于襻具有弹性，过度收紧缝线会产生旋转效应引起人工晶状体倾斜。前房内玻璃体的残留也是干扰人工晶状体位置的重要因素之一，在人工晶状体植入前要充分进行前段玻璃体切割，彻底清除瞳孔区的玻璃体，减少对人工晶状体位置的影响，既可利于人工晶状体植入，又可降低对视网膜或瞳孔的牵拉［6］。再次，在将襻缝到睫状沟位置时，让襻的顶部要平放于睫状沟内；在襻被缝合固定之前，先拉紧缝线观察一下人工晶状体的位置是否居中，否则用调位钩协助牵拉人工晶状体，使之居中。

 传统的人工晶状体缝线固定术多先做1/2厚度的巩膜瓣，在巩膜瓣下缝合固定。但巩膜瓣不易制作，内层1/2厚度的巩膜在缝合时易被穿透，引起眼球内外交通，增加眼内感染风险；其次，聚丙烯缝线侵蚀巩膜瓣导致线结外露也是一种严重并发症。而我们采用单纯深层巩膜切开，缝线固定在切口后唇上，线结深埋于巩膜板层内，操作简单安全，并发症少，本组病例最长随访时间30月，未有线结外露等并发症的发生。

    总之，没有足够的囊膜时，经巩膜缝线固定折叠式人工晶状体植入手术切口小，并发症少，术后恢复快。本组病例结果显示，只要充分准备，认真操作，掌握手术技巧，经巩膜缝线固定折叠式人工晶状体植入是一种安全有效的手术方式。

【参考文献】  ［1］ 〖ZK(#]张振平. 晶状体病学［M］. 广州: 广东科技出版社, 2005: 289.

［2］ 党光福, 郑秀云, 郑秀华. 无后囊的后房型人工晶体缝线固定术［J］. 中国实用眼科杂志, 1995, 13(1): 1719.

［3］ Monteiro M, Marinho A, SalgadoBorges J, et al. Evaluation of a new scleral fixation foldable IOL in the absence of capsule support［J］. J Fr Ophtalmol, 2007, 30(8): 791797.

［4］ Taskapili M, Gulkilik G, Engin G, et al. Transscleral fixation of a singlepiece hydrophilic foldable acrylic intraocular lens［J］. Can J Ophthalmol, 2007, 42(2): 256261.

［5］ Kaynak S, Ozbek Z, Pasa E, et al. Transscleral fixation of foldable intraocular lenses［J］. J Cataract Refract Surg, 2004, 30(4): 854857.

［6］ Tsunoda K, Migita M, Nakashizuka T, et al. Treatment of anterior vitreous before suturing intraocular lens to the ciliary sulcus［J］. J Cataract Refract Surg, 1996, 22(2):222226.