高度近视全阈值静态中心视野改变的相关研究

作者：詹冬梅    作者单位：宁夏医学院附属医院眼科，银川 750004

 【摘要】  目的 探讨高度近视全阈值静态中心视野损害与屈光度、眼轴、年龄及后极部眼底病变间的关系。方法 应用DICON TKS-5000型自动视野分析仪对36例(70眼)高度近视患者进行全阈值静态中心300视野检查并观察其眼底后极部改变，同时以低中度近视作为对照。结果 高度近视眼呈现各种形态的视野改变，70眼中61眼(87.1%)视野异常，其中42眼(60%)生理盲点扩大，黄斑中心相对暗点40眼(57.1%)，弥漫性损害18眼(25.7%)，视野损害以颞侧明显。视野改变的形态、程度与眼底后极部改变的形态不完全对应。高度近视眼黄斑中心相对暗点出现早于眼底镜下黄斑部病变。结论 高度近视中心视野损害与屈光度、眼轴、年龄及后极部眼底改变有关，高度近视视野改变早于眼底镜下眼底改变。全阈值静态中心视野检查对高度近视的诊断及全面评价具有指导意义。

【关键词】  高度近视 视野 黄斑病变

　　The Correlative Studies on Automated Static Central Visual Fields in High Myopia

　　(Ophthalmology Dept., the  Affiliated Hospital of Ningxia Medical College, Yinchuan 750004)

　　Abstract: Objective  To study the correlation between changes of static central visual fields and the refractive degree,axial length,age, the ocular posterior polar lesions in high myopia. Methods  The static central visual field  were measured by DICON TKS5000 Field Analyzer and posterior polar lesions in 36 cases(70 eyes)with high myopia were investigated. Cases with low and moderate degrees of myopia were recruited as controls at the same time. Results  The changes of visual field were various. Among 70 eyes of high myopia, 61 eyes (87.1%) showed field abnormalities;Enlargement of the blind spot occurred in  42 eyes(60%); central relative scotomata occurred in 40 eyes(57.1%) and diffuse field defects occurred in 18 eyes(25.7%).The temporal hemifield appeared to be the most affected. The form and degree of changes of visual field were not corresponding with the form of changes of posterior polar lesions. The appearance of central relative scotomata in high myopia eyes detected by a quantified automated perimetry was prior to the appearance of macular lesions seen under an ophthalmoscope. Conclusion  The central visual field defects are present in the high myopia eyes and they are related to the refractive degree of high myopia,the axial length,the age of the patients and the severity of the posterior polar lesion.  The quantified automated static central visual field examination is a common and crucial way to the high myopia and with the instructive significance to the diagnosis and estimation of high myopia.

　　Key words： high myopia；visual field；maculopathy

　　高度近视由于其眼轴进行性延长，屈光度不断增加，引起眼球后段扩张变形，是严重影响视功能的常见眼病之一,其诊断主要是依靠眼底镜［1-2］。计算机自动化视野计可以精确地测量视野中各个部分的视网膜光敏感度，为更早期发现各种眼病提供了保证。本研究即是应用自动静态视野仪检查高度近视眼的静态中心视野，以期了解高度近视患者的静态中心视野改变的特点及其与后极部眼底改变、眼轴、屈光度、年龄等因素的关系，为高度近视的临床早期诊断提供依据。

1  对象和方法

　　1.1  一般资料

    选择2002年2月～2003年8月来我院就诊的单眼或双眼高度近视患者36例(70眼)为研究对象。年龄18～47岁，≤30岁者37眼，＞30岁者33眼；等效屈光度-6.00D～-25.25D，平均-14.36±5.07D。 裸眼视力0.02～0.1，最佳戴镜矫正视力0.1～1.5；眼轴长为24.04～31.01mm(27.24±1.72 mm)。以同期就诊的低中度近视患者12人(20眼)为对照组，其中轻度近视9眼，中度近视11眼；年龄12～40岁，屈光度-1.50D～-5.50D，平均-3.15±2.08D，最佳戴镜矫正视力均为1.0以上。

    两组近视患者均为无明显全身性疾病和颅内疾病，且经多项检查排除严重的屈光间质混浊及其他眼部疾病，散瞳检查眼底清晰可见者。

　　1.2  方法和仪器

    所有近视患者均行常规眼科检查，包括视力；散瞳后检影验光确定屈光状态；裂隙灯、眼底检查及三面镜检查；眼压及眼轴测量。高度近视患者散瞳后应用日本产TOPCON TRC-50X型眼底荧光照相机拍摄彩色眼底像(范围45°)。

    在原瞳孔下(＞3mm)行全阈值静态中心视野检查：采用DICON TKS-5000型自动视野分析仪(美国，VISMED有限公司)，屏幕模拟无限远，背景亮度31.5asb，试标以随机方式投射，每次出现1～4个不等，注视点为动态；刺激时间为0.25s，刺激点间隔时间为0.5s，检查时选用合适的矫正镜片。正式检查前计算机程序对检查者进行语音训练，检查中有语音提示，并通过自动固视监视系统及捕捉试验监测受检眼的固视状态和假阳性、假阴性反应率。选择80点全阈值中心300视野检查程序。结果经统计学处理后显示平均光敏感度(MS)：指全中心视野及每个象限各点敏感度之和除以检查点数；年龄相关平均偏差(ARN-MD)及病人相关平均偏差(HOV-MD)：指整个视野及每个象限与期望年龄及病人相关正常值差值之和除以检查点数。

　　1.3  病例分组

    按眼底改变轻重不等分为4组［2］：Ⅰ组：豹纹状眼底+视乳头近视弧；Ⅱ组：Ⅰ+近视弧颞侧明显的脉络膜、视网膜色素上皮萎缩或盘沿型漆裂纹样改变或视盘近视弧边缘出血，黄斑区无明显改变；Ⅲ组：Ⅰ+黄斑型漆裂纹样改变或黄斑出血，Fuchs斑；Ⅳ组：Ⅰ+后极部黄斑部弥漫性改变。

　　1.4  视野检查结果的评判

    综合文献报道［3-5］及我们应用DICON TKS-5000型视野仪测试的经验，制定以下标准：相邻2点或2点以上视野光敏感度损害比周围视野大10dB(decibel)以上或年龄相关数据图显示ARN-MD值(即实际的阈值数据与正常值或期望值比较的差值)≥8dB为视野病理性损害。

    视野改变的类型：①弥漫性损害：全视网膜敏感性一致性下降，用MS反映。与正常值比较，MS比正常值下降10dB以上。同一正常人双眼MS具有相当的对称性，双眼MS差值＞1.6dB考虑较低光敏感度眼存在轻度弥漫性损害；②局限性缺损：参照Caprioli制定的中心30°异常视野判断标准，在典型易受损部位1点光敏感度下降10dB，相邻2点光敏感度下降8～9dB，相邻3点以上的点群光敏感度下降5～6dB，可考虑为局限性缺损；③混合性损害。

    视野改变的形态：①生理盲点扩大：生理盲点上、下相连至少两个点损害；②旁中心暗点：暗点直径大于5°(两个检测点)；③黄斑中心相对暗点：黄斑中心50视野内ARN-MD≥8dB或相邻两点光敏感度损害比其他点大于10dB；④扇形或弓形暗点：暗点放射状宽度＞5°，弧形边≥10°；⑤环状暗点：弓形暗点连接成环状。以上各暗点内各检测点敏感度下降≥10dB；⑥弥漫性损害：无典型的局部暗点，视野敏感度普遍下降8dB，ARN-MD≥8dB。

　　1.5  统计学方法

　　所有数据统计用SPSS 11.0 统计软件进行处理。计量资料均采用均数±标准差(±s)表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　2  结果

　　2.1  高度近视全阈值中心视野改变

　　2.1.1  高度近视中心300视野范围MS、ARN-MD、HOV-MD与屈光度的关系:见表1。表1  近视屈光度与MS、ARN-MD、HOV-MD(略)

　　2.1.2  高度近视中心视野MS、ARN-MD、HOV-MD与年龄的关系:见表2。表2  高度近视年龄与MS、ARN-MD、HOV-MD(略)

　　2.1.3  高度近视中心视野MS与矫正视力的关系：

    70眼中矫正视力≥1.0者26眼(37.1%)，其MS为(25.59±1.55)dB，同低中度近视对照组(矫正视力均≥1.0)的MS值(27.86±2.12)dB比较差异有统计学意义(P＜0.01)；矫正视力0.7～0.9有9眼(12.9%)，MS为(22.56±1.40)dB；矫正视力在0.4～0.6者有25眼(35.7%)，MS为20.68±1.85dB；有10眼(14.3%)矫正视力≤0.3，其MS明显降低为(17.03±1.97)dB。2.1.4  高度近视各屈光度组视野形态的改变:见表3。低中度近视对照组视野形态基本正常。表3  高度近视屈光度与视野形态的改变(略)

　　2.2  高度近视眼底改变与中心视野改变的关系

　　2.2.1  高度近视各眼底病变组中心视野MS、ARN-MD、HOV-MD值：见表4。表4  高度近视眼底改变与MS、ARN-MD、HOV-MD(略)

　　2.2.2  高度近视各眼底病变组与视野形态的改变:见表5。表5  高度近视各眼底病变组与视野形态的改变(略)

　　2.2.3  黄斑病变中心视野检查与眼底镜检出率比较:高度近视中心视野检查发现黄斑中心相对暗点为40眼(57.1%)，普通眼底镜下或眼底照相下发现黄斑部视网膜异常者27眼(占38.6%)，χ2 =11.077，P＜0.005。见表6。表6  黄斑病变中心视野检查与眼底镜检出率比较（略）

　　3  讨论

　　3.1  高度近视全阈值静态中心视野改变的特点

    本研究显示≥-6.00D高度近视眼静态中心30°范围内视网膜MS为(22.23±3.44)dB，明显低于轻中度近视对照组(27.86±2.12dB)，表明高度近视与低中度近视相比较，存在有明显的静态中心视野损害，其损害程度与近视屈光度有关。由此可见近视眼光觉障碍主要发生在高度近视，而轻中度近视光觉功能多正常。特别是-12.00D以上与以下者，-18.00D以上与以下者相比较，视野损害更严重和广泛。本研究还发现-9.00D～-15.00D的高度近视中心视野主要以局部损害为主，-18.00D以上为弥漫性损害，-15.00D～-18.00D之间为混合性损害。表明屈光度越高，视野损害的程度越明显，这与国内外学者研究结果相同［4-6］。

    高度近视中心视野MS、ARN-MD于各年龄组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)，30岁以上与以下组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。30岁以后与30岁以前的高度近视眼中心视野相比较，前者出现更加明显广泛的视野损害，这可以解释临床上观察到的高度近视眼的眼底改变往往出现在20～30岁以后，而在幼龄或青少年高度近视眼中几乎看不到视网膜脉络膜萎缩。因此认为在高度近视的形成和发展中，眼底改变及视功能损害主要与眼轴的进行性延长，屈光度的逐年增加有关，年龄的自然老化也是“进行性”因素之一。这与国外有些学者［6］提出的高度近视眼的眼底改变及视功能障碍与年龄的老化、病程的长短等进行性因素有关的观点一致。所以高度近视的早期诊断和治疗应在30岁以前。

    矫正视力是判断高度近视眼视功能的重要指标，本文70眼中矫正视力达到正常(≥1.0)有26眼占37.1 %，矫正视力在0.1～0.9者44眼占62.9%，说明高度近视存在着视觉功能的障碍。本研究将视网膜光敏感度与矫正视力进行对比研究发现矫正视力虽然达到正常(≥1.0)，但光敏感度为(25.59±1.55)dB,明显低于轻中度近视对照组(27.86±2.12dB)，并随矫正视力的降低而减少，说明高度近视眼在矫正视力正常状态下，视网膜光敏感度已降低，提示视网膜光敏感度在判定高度近视眼视功能上较矫正视力更为敏感，这与有些学者的研究结果一致［1］。

3.2  高度近视眼底病变与静态中心视野改变的关系

    高度近视常有不同程度的眼底损害，可表现为局限性，亦可呈弥漫性，在后极部最为明显。 我们按眼底改变将高度近视分为4组［2］，对各组间的中心视野MS、ARN-MD进行比较分析后发现有明显差别，随眼底病变程度加重而有逐渐上升趋势，说明随眼底病变由轻至重，视网膜功能障碍亦进一步加重。因此我们有理由认为黄斑部视网膜病理改变是导致高度近视中心视野光敏感度降低的主要原因。本研究中发现高度近视眼中心视野改变首先为生理盲点扩大及旁中心暗点，然后出现黄斑中心的相对暗点，而后出现与生理盲点颞侧楔形或扇形相连的暗点，形成颞上或颞下弧形暗点，因此视野缺损以颞侧明显，之后渐向鼻侧扩大而形成环形暗点，最后发展成为广泛的、不同程度、不同形态并存的视野缺损，从而使中心视野损害呈现多形态、不同程度并存的特点。我们还发现高度近视眼中心视野改变的形态与眼底改变不完全对应，有时在同一视野中可出现1个～多个暗点，从而提示高度近视有神经纤维束型的视野损害。分析高度近视视野缺损的主要原因有：①神经纤维特殊的分布与排列：视网膜神经节细胞发出的纤维在眼球内段有其特殊的分布与排列。因此不同部位的神经纤维受损可形成不同的暗点；②巩膜变薄：由于巩膜胶原组织异常，致使巩膜变薄明显，同时伴有脉络膜视网膜改变；③脉络膜进行性萎缩与变薄：脉络膜病变多见于视网膜病变之前。表现为色素细胞、弹性纤维相继消失，弹力纤维层裂开呈现漆裂纹，结缔组织增生逐渐将脉络膜与视网膜融合在一起，可出现萎缩弧；④视网膜退行性变化：视网膜退行性变化好发于一个血管区，正常的六角细胞变得不规则，Bruch膜裂开处色素增生、堆积，可形成Fuchs斑、色素、周边网膜呈现囊样变性，最后可导致广泛的萎缩和变性［1-2］。而黄斑部的病理性改变则导致黄斑部光敏感度的下降。

    本研究发现70眼中61眼(87.1%)视野异常，其中42眼(60%)生理盲点扩大，这与临床上观察到高度近视眼底视神经斜入、近视弧、牵引弧及视盘周围脉络膜、视网膜萎缩病变相吻合。40眼(57.1%)黄斑中心相对暗点，说明黄斑部病变对视功能影响较大。值得注意的是部分病例在眼底黄斑部未见明显异常时，就已出现黄斑中心光敏感度的病理性改变，其检出率高于眼底镜下出现黄斑病变者。提示应用静态中心视野检查可以更灵敏地较早发现高度近视眼的黄斑损害，有助于高度近视眼底黄斑病变的早期诊断。这些均与国内外研究学者的研究结果基本一致［5-7］。

    自动静态视野检查可以从形态范围和深度定量两个方面判断视野的损害程度，两者结合能较全面地判定高度近视视野损害的部位、进展及其与眼底后极部病变的关系，有利于早期诊断，病情追踪和预后判断，为其治疗及疗效评价提供了有力的依据。我们采用的DICON TKS-5000型自动静态视野仪运用全阈值复合刺激方式、动态注视点及语言鼓励方式人机对话减低了患者的疲劳程度，减少了重复检测的需要，提高了视野检查的精确性及速度，从而为临床早期诊断提供依据。

【参考文献】  　　［1］宫媛媛,吴星伟.高度近视眼视功能研究进展［J］. 眼科新进展，2000，20(5)：381-382.

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