复合式小梁切除术两种不同结膜切口的比较

作者：李武军    作者单位：（719000）陕西省榆林市中医院北方医院眼科

【摘要】  　　目的：探讨角巩缘结膜切口和角巩缘后界1mm结膜切口施行复合式小梁切除术的临床疗效。

　　方法：原发性青光眼43例(51眼)，随机分为2组，分别采用角巩缘切口和角巩缘后界1mm切口做结膜瓣，观察术后眼压、滤过泡、前房深度，结膜切口有无渗漏，并进行统计学比较。

　　结果：角巩缘后界1mm结膜切口术后切口漏水、浅前房明显少于角巩缘切口，术后眼压控制和滤过泡形态无明显区别。

　　结论：角巩缘后界1mm结膜切口术后结膜漏水发生少，切口愈合快。

　　关键词：青光眼；小梁切除术；并发症

【关键词】  青光眼 小梁切除术 并发症

　0引言    　　现代的复合式小梁切除术与传统的小梁切除术相比，明显增加了手术安全性和提高了手术成功率。为了达到长期的目标眼压，在采用以穹窿为基底的结膜瓣时，常规应用丝裂霉素C（MMC），由此使得结膜瓣愈合困难、延迟，术后切口漏水明显增加，我们采用角巩缘后界1mm结膜切口制做结膜瓣，术后结膜切口愈合明显加快，术后切口漏水明显减少，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象  收集我科200411/200511完整资料，诊断为原发性青光眼的住院病例43例(51眼)，其中原发性闭角型青光眼44眼，原发性开角型青光眼7眼。年龄37～87（平均63.2）岁。男20例，女23例。200507以前27眼行角巩缘切口，200507以后24眼行角巩缘后界1mm结膜切口，随访6～15mo。

　　1.2方法  晚期青光眼采用结膜下浸润麻醉，其余病例采用眼周麻醉。行上直肌固定，做穹窿部为基底的角巩缘切口结膜瓣，右眼选择鼻上方，左眼选择颞上方2个钟点的位置。打开筋膜范围约3个钟点，做边长3mm×4mm×4mm梯行板层巩膜瓣，厚1/2～1/3巩膜，分离至透明角膜内1mm处。将含有0.4g/L的MMC棉片在结膜瓣下放置2～4min，巩膜瓣下放置1～2min不等，用20mL生理盐水冲洗干净。做颞侧（右眼）或鼻侧（左眼）透明角膜侧切口，如术前眼压高，可通过侧切口放少量房水减压。角巩缘后界打开前房，虹膜恢复器伸入切口分离粘连的切口处房角，同时放出少量房水减压。如虹膜根部膨出，在周边虹膜剪一小孔引流后房的房水。切除1mm×2mm深层角巩膜条（包括或不包括小梁组织），做宽基底周边虹膜切除。采用穹窿部外露线结的可拆式调节缝线方法，100尼龙线间断缝合梯形巩膜瓣两角。角膜侧切口注水恢复前房深度，如发现巩膜瓣有漏水现象，可在梯形瓣侧腰加缝1～2针，确保巩膜瓣缝合紧密不漏水。角巩缘切口结膜瓣缝合时要求附带浅层角巩缘组织，结膜瓣稍前移覆盖部分角膜。角巩缘后界1mm切口对位缝合结膜瓣即可。术后加压包扎1d，根据眼压情况拆或不拆可调节缝线。如果眼压高于20mmHg，及时拆除1～2根可调式外露缝线，如果眼压低于15mmHg, 2wk后拆除外露可调线。

　　2结果

　　2.1术后眼压  角巩缘切口组与角巩缘后界1mm切口组对比(表1)，手术后1wk及末次随访两组平均眼压无统计学意义（P>0.05）。                  

　　表1两组术后1wk和末次随访平均眼压对比（略）

　　表2两组术后功能性滤过泡比较（略）

　　表3角巩缘组和角巩缘后界1mm组的并发症（略）

　　2.2功能性滤过泡  角巩缘切口组与角巩缘后界1mm切口组对比（表2），末次随访时功能性滤过泡无统计学差（P>0.05）。

　　2.3并发症  角巩缘切口组与角巩缘后界1mm切口组对比（表3），并发症中切口漏水，浅前房发生有统计学差异（P<0.05）。

　　3讨论    　　自从Cairns[1]于1968年发明了“小梁切除术”后，术后并发症明显减少，在某种意义上成了青光眼手术的“金标准”。最初人们认为术后房水从前房通过周围的schlemm管排出，目前我们知道并非如此，手术成功与是否切除schlemm管或小梁无关[2]，荧光素实验研究表明：房水能从巩膜瓣周围或直接透过巩膜瓣达到结膜下，后经淋巴管和房水静脉吸收[3]。Chen在1983年首次报道丝裂霉素C在青光眼滤过手术中使用取得了满意的结果[4]。近年来，外置的可拆巩膜瓣缝线的应用，透明角膜侧切口注水恢复前房，术中MMC联合应用的“现代小梁切除术”明显地提高了手术成功率，降低了术后并发症的发生。

　MMC是一种具有很强抗增殖能力的抗肿瘤药。开始只用于常规滤过手术易致失败的青光眼患者，为了达到长期目标眼压的控制，已成为某些医院一种常规的手段用于全部的小梁切除术中[5]。随之而来有关抗增殖药物应用的并发症也明显增加。小梁切除术有以角膜为基底结膜瓣切口和穹窿为基底的结膜瓣切口两种经典方法[6]。由于后者手术操作容易，暴露好，结膜疤痕少，缝合方便等优点，被大多数眼科医生采用。MMC的广泛应用，结膜切口愈合不良而致切口漏水、浅前房、脉络膜脱离的病例明显较单纯的小梁切除术增加[7]。为了减少术后结膜漏水的发生，发明了双侧翼状缝合法；连续垂直褥式缝合法；中央水平褥式缝合及旁侧荷包缝合法[8]。但上述方法缝合步骤复杂，缝合多而术后刺激症状重，由于结膜和角膜组织形态不同，MMC应用后不利于其愈合，术后漏水时有发生[9]。我们采用角巩缘后界1mm的结膜切口，术中不影响术野操作，术后结膜与结膜组织相对合，愈合明显加快，很少有切口漏水发生，从而也降低复合式小梁切除术术后低眼压的发生。    　　在复合式小梁切除术中，由于MMC的应用，术后经常出现过度滤过渗漏、低眼压，浅前房明显增加，我们采用1/2厚的巩膜瓣，术中严密缝合巩膜瓣达水密状态，必要时梯形瓣的侧腰也缝合1～2针，确保术毕角膜侧切口注水时巩膜瓣不漏水[10,11]，术后第1d加压包扎，从而降低浅前房的发生。如果术后眼压<20mmHg，我们暂时不拆除可调节缝线，只在局部按摩以形成良好的滤过泡，可调线在术后2wk拆除，如果术后眼压>20mmHg，经按摩眼球后眼压降低不理想或维持时间短，我们及时拆除可调节缝线，确保长期目标眼压的控制。    　　总之，在现代的复合式小梁切除术中，采用角巩缘后界1mm结膜切口制作结膜瓣，手术方法简单，可以明显减少切口漏水和低眼压、浅前房的发生，是一种值得推广的方法。

【参考文献】  　1 Spaeth GL著,谢立信译.眼科手术学—理论与实践.北京:人民卫生出版社2004:249252

　　2 Benedikt O. The mode of action of trabeculectomy. Klin Monatsbl Augenheilkd1975;167:679685

　　3 Benedikt O. Demonstration of aqueous outflow patterns of normal and glaucomatous human eyes through the injection fluorescein solution in the anterior　chamber. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol1976;199:4554

　　4廖萱，兰长俊.复合式小梁切除术临床观察.临床眼科杂志2005;13（4）：321322

　　5安玮，郑琦，路美霞.丝裂霉素C在青光眼手术中的应用.国际眼科杂志2006;6（2）：417418

　　6李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社1996:20092020

　　7喻箭，叶剑.青光眼术后抗疤痕的基础与临床研究进展.国际眼科杂志2007;7(2):464468

　　8 Wise JB. mitomycincompatible suture technique for fornixbased conjuntioval flaps in glaucoma fitration surgery. Arch Ophthalmol1993;111:992997