围绝经期女性的眼表改变与干眼症的个体化诊断

作者：林浩添， 林丹， 郑永欣， 李青， 林晓峰， 梁小玲， 刘祖国， 许英   

作者单位：中山大学中山眼科中心∥眼科学国家重点实验室， 广东 广州 ５１００６０

【摘要】  【目的】 探讨围绝经期女性的眼表改变与干眼症的个体化诊断。【方法】 收集９６例围绝经期妇女的临床资料，包括眼部症状、裂隙灯检查、干眼诊断性试验、角膜厚度及结膜印迹细胞学检查，全身检查包括了妇科体检、围绝经期特征的性激素水平检查以及可疑免疫性疾病患者的血清类风湿因子、自身抗体、涎腺分泌功能；５６例有眼部干燥症状为研究组，余４０例为对照组，统计分析所有患者的眼表改变特征与围绝经期关系以及诊断干眼症的个体化。【结果】 研究组５６例，最终３７例（６６．１％）确诊为干眼病，余１９例（３３．９％）诊断为以干眼症状为主要表现的围绝经期综合征；对照组４０例患者，９例（２２．５％）干眼诊断性试验阳性，但最终与本组另外共２５例（６２．５％）患者被确诊为围绝经期综合征。研究组和对照组相比，只有结膜杯状细胞的减少有显著性差异；９６例围绝经期妇女中，干眼确诊患者（３７例）与不能确诊患者（５９例）相比，角膜厚度均变薄、结膜杯状细胞减少和印迹细胞学Ｎｅｌｓｏｎ分级增加，且有统计学意义；干眼诊断试验阳性（４６例）和阴性（５０例）的患者相比，结膜杯状细胞数量减少也具有统计学意义。【结论】 有眼干燥症状的围绝经女性的干眼确诊率高，但仍存在干眼诊断性试验假阳性。干眼患者的角膜厚度、结膜杯状细胞数量和印迹细胞学的眼表特征改变，可协助与围绝经期综合征鉴别。

【关键词】  围绝经期； 眼表特征； 干眼； 个体化诊断

    Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｏｃｕｌａｒ Ｓｕｒｆａｃｅ Ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ Ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓａｌ Ｗｏｍｅｎ

    ａｎｄ Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ Ｄｒｙ Ｅｙｅ

    ＬＩＮ Ｈａｏ-ｔｉａｎ１， ＬＩＮ Ｄａｎ２， ＺＨＥＮＧ Ｙｏｎｇ-ｘｉｎ１， ＬＩ Ｑｉｎｇ１，

    ＬＩＮ Ｘｉａｏ-ｆｅｎｇ１， ＬＩＡＮＧ Ｘｉａｏ-ｌｉｎｇ１， ＬＩＵ Ｚｕ-ｇｕｏ３， ＸＵ Ｙｉｎｇ１

    （ １． Ｓｔａｔｅ Ｋｅｙ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｏｆ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ∥Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｏｐｈｔｈａｌｍｉｃ Ｃｅｎｔｅｒ， ＳＵＮ Ｙａｔ-ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ， ５１００６０； ２． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ， Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｙｕｅｘｉｕ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ， Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１００３０， Ｃｈｉｎａ； ３． Ｅｙｅ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ａｎｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｘｉａｍｅｎ Ｅｙｅ Ｃｅｎｔｅｒ， Ｘｉａｍｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｘｉａｍｅｎ ３６１０００， Ｃｈｉｎａ ）

    Ａｂｓｔｒａｃｔ： 【Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ】 Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｏｃｕｌａｒ ｓｕｒｆａｃｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｗｏｍｅｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｄｒｙ ｅｙｅ． 【Ｍｅｔｈｏｄｓ】 Ｔｏ ｃｏｌｌｅｃｔ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ９６ ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｗｏｍｅｎ （ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｏｃｕｌａｒ ｓｙｍｐｔｏｍｓ， ｓｌｉｔ-ｌａｍｐ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ， ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｄｒｙ ｅｙｅ， ｃｏｒｎｅａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ａｎｄ ｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌ ｉｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｃｙｔｏｌｏｇｙ）． Ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ｆａｃｔｏｒ ａｎｄ ａｕｔｏ ａｎｔｉｂｏｄｙ ｄｉｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ Ｓｊoｇｒｅｎ’ｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ； Ｅｓｔｒｏｇｅｎ， ｆｏｌｌｉｃｌｅ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ ｈｏｒｍｏｎｅ， ａｎｄ ｌｕｔｅａｌ ｈｏｒｍｏｎｅ ｗｅｒｅ ｉｎｓｐｅｃｔｅｄ ｉｎ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｆｏｒ ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｐｅｒｉｏｄ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ． ５６ ｃａｓｅｓ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ｉｎｉｔｉａｌｌｙ ｗｉｔｈ ｄｒｙ ｅｙｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｓ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ４０ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ａｎｙ ｏｃｕｌａｒ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｓ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ． Ｔｈｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｂｙ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｔｈｅ ｕｎｐａｉｒｅｄ Ｓｔｕｄｅｎｔ ｔ ｔｅｓｔ． 【Ｒｅｓｕｌｔｓ】 Ｉｎ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ， ３７ ｏｕｔ ｏｆ ５６ ｃａｓｅｓ （６６．１％） ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｄｒｙ ｅｙｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ １９ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅ （ＰＭＳ）； Ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ， ９ ｃａｓｅｓ （２２．５％） ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｗｉｔｈ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｔｅｓｔｓ ｏｆ ｄｒｙ ｅｙｅ， ｂｕｔ ｔｏｇｅｔｈｅｒ ｗｉｔｈ ｏｔｈｅｒ ｍｏｒｅ ｃａｓｅｓ， ２５ ｃａｓｅｓ ｉｎ ａｌｌ ｗｅｒｅ ｃｏｎｃｌｕｄｅｄ ａｓ ＰＭＳ． Ｇｏｂｌｅｔ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅｄ ｔｈａｎ ｉｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ． Ｆｏｒ ａｌｌ ９６ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｗｏｍｅｎ， ｃｏｒｎｅａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｒｅｄｕｃｅｄ， ｇｏｂｌｅｔ ｃｅｌｌｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ａｎｄ Ｎｅｌｓｏｎ ｇｒａｄｅｄ ｏｆ ｉｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｃｙｔｏｌｏｇｙ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｉｎ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｄｒｙ ｅｙｅ ｔｈａｎ ｉｎ ｃａｓｅｓ ｕｎｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｗｉｔｈ ｄｒｙ ｅｙｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ； ｂｕｔ ｏｎｌｙ ｇｏｂｌｅｔ ｃｅｌｌｓ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｗｉｔｈ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ ｉｎ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｄｒｙ ｅｙｅ ｔｈａｎ ｉｎ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｃａｓｅｓ． 【Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ】 Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｒａｔｅ ｏｆ ｄｒｙ ｅｙｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｏｆ ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｗｏｍｅｎ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ｉｎｉｔｉａｌｌｙ ｗｉｔｈ ｄｒｙ ｅｙｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｗａｓ ｈｉｇｈ， ｂｕｔ ｔｈｅｒｅ ｓｔｉｌｌ ｅｘｉｓｔｅｄ ｐｓｅｕｄｏ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒｅｓｕｌｔ ｆｏｒ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｔｅｓｔｓ． Ｏｃｕｌａｒ ｓｕｒｆａｃｅ ｆｅａｔｕｒｅ ｏｆ ｒｅｄｕｃｅｄ ｃｏｒｎｅａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ， ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｇｏｂｌｅｔ ｃｅｌｌｓ ａｎｄ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ Ｎｅｌｓｏｎ ｇｒａｄｅ ｉｎ ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｗｏｍｅｎ ｗｉｔｈ ｄｒｙ ｅｙｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｍａｙ ｂｅ ｈｅｌｐｆｕｌ ｆｏｒ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ＰＭＳ．

Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：  ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｐｅｒｉｏｄ； ｏｃｕｌａｒ ｓｕｒｆａｃｅ ｆｅａｔｕｒｅｓ； ｄｒｙ ｅｙｅ； ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ

     围绝经期综合征（ｐｅｒｉｍｅｎｏｐａｕｓａｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＭＳ）的临床症状复杂和多样化，不同程度地影响人们的生活水平。我们在眼科临床发现，以干眼症状（ｓｙｍｐｔｏｍ ｏｆ ｄｒｙ ｅｙｅ）为主诉的患者很大比例是围绝经期女性，且这个群体的干眼患者治疗困难，往往排除了其它可能的眼睛疾患并用尽眼科药物也仍很难缓解患者的眼部干燥症状，由此，我们对这一特殊人群的“干眼”患者的临床诊断提出了疑问。国外有研究表明围绝经期妇女的干眼患病率较高［１］，但国内至今仍缺乏这方面的临床资料。我们考虑到，临床上围绝经期干眼症女性患者的治疗困难是否是由于我们对这些患者做出干眼病的诊断时欠谨慎？公认的干眼诊断性试验对于这个特殊人群是否具有足够的特异性和敏感性？干眼症状是否只是围绝经期综合征的一种神经、精神紊乱的表现？围绝经期的干眼患者是否有特殊的眼表的改变？为探索上述诸多疑问，笔者对２００５年８月～２００７年２月广州中山眼科中心门诊５６例以干眼症状就诊的围绝经期女性患者以及同期在广州越秀区第一人民医院妇科行健康体检的４０例无任何眼部症状的患者的临床资料进行收集分析，现报告如下。

    １  材料和方法

    １．１  临床资料

    研究组５６例（１１２只眼），年龄４０ ～ ５６岁，平均４６．５（Ｓ＝５．０２）岁；对照组４０例（８０只眼），年龄４２ ～ ５４岁，平均年龄４７．６（Ｓ＝３．０５）岁。研究组首诊时干眼病症状包括有（至少有１项阳性）：干涩，异物和（或）磨沙样感，烧灼感，刺痛感，视疲劳，眼睑沉重感，眼红；对照组为妇科门诊体检的患者，没有眼部干燥症状；所有患者均排除其它眼部疾病。两组病例可有或无月经紊乱或绝经时间少于１年，但所有患者均行血清雌二醇、卵泡刺激素和黄体生成素检查，符合围绝经期诊断［２］；对可疑干燥综合征（Ｓｊ?觟ｇｒｅｎ?蒺ｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＳＳ）者行血清类风湿因子、自身抗体及涎腺分泌功能检查。

    １．２  干眼的诊断性试验

    １．２．１  检查项目  裂隙灯下行２．５ ｍｇ／ｍＬ角膜荧光素（ｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｔ，Ｆｌ）染色，泪膜破裂时间（ｂｒｅａｋ?鄄ｕｐ ｔｉｍｅ，ＢＵＴ）检查，１０ ｍｇ／ｍＬ虎红（ｒｏｓｅ ｂａｎｇｌｅ，Ｒｂ）染色，基础泪液分泌试验（Ｓｃｈｉｒｍｅｒ Ⅰ ｔｅｓｔ，ＳⅠｔ； Ｗｈａｔｍａｎｎ ４１号滤纸，美国博士伦公司提供，记录５ ｍｉｎ湿长），反射泪液分泌试验（Ｓｃｈｉｒｍｅｒ Ⅱ ｔｅｓｔ，ＳⅡｔ；检测时以棉签刺激鼻黏膜，放置滤纸，记录１ ｍｉｎ湿长度），睑板腺形态及其分泌物检查。

    １．２．２  Ｆｌ染色评分标准  将角膜分为４个象限，每一象限染色分为无、轻、中及重度，分别为０ ～ ３分，则整个角膜的Ｆｌ染色评分为０ ～ １２分［３］。

    １．２．３  Ｒｂ染色评分标准  将眼表分为鼻侧结膜、颞侧结膜及角膜３部分，每部分染色分为无、轻、中及重度，分别为０ ～ ３分，则整个眼表的Ｒｂ染色评分为０ ～ ９分［４］。

    １．２．４  睑板腺功能障碍诊断标准  睑缘不规整、充血，睑板腺减少或其开口阻塞、角化，压迫睑板腺分泌物排出减少或过多，呈污浊和泡沫或牙膏状［５］。

    １．３  干眼的诊断标准

各个国家的诊断标准不尽相同，一般诊断根据五个方面，分别是：①症状；②泪膜不稳定；③眼表面损害；④睑板腺的功能检查；⑤口干或其它合并症。在临床工作中综合此五个方面基本可以对绝大多数患者做出诊断。症状是诊断干眼所必须的，也是最重要的指标之一。干眼病可有不同的类型和相应的诊断标准［６，７］（表１）。

    对同时具备非干燥型泪液缺乏型（ｎｏｎ-Ｓｊoｇｒｅｎ’ｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｔｅａｒ ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，ＮＳＴＤ）及睑板腺功能异常型（ｍｅｉｂｏｍｉａｎ ｇｌａｎｄ ｄｙｓｔｕｎｃｔｉｏｎ，ＭＧＤ）的患者，可视为混合型干眼（Ｍｉｘ）。干燥型泪液缺乏又可分为原发和继发性ＳＳ［８］，其中原发性ＳＳ主要累及泪腺和涎腺，继发性ＳＳ患者可伴有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎。

    １．４  角膜厚度检测

    角膜厚度测量采用超声角膜厚度测量仪（ＤＧＨ-１０００），操作步骤为：①被检眼行角膜表面麻醉（爱尔卡因）；②取仰卧位，注视天花板上某一点，探头与角膜垂直接触，不对角膜加压；③取角膜的５个点（角膜的中央、颞上、鼻上、颞下、鼻下）进行厚度测量，然后取平均值。

    １．５  结膜印迹细胞学检查

    我们采用的是Ｎｅｌｓｏｎ法（即ＰＡＳ法）。采集标本前先做好材料准备，包括将醋酸纤维素滤纸（Ｍｉｌｌｉｐｏｒｅ ＨＡＷＰ３０４ ＦＯ）修剪成４ ｍｍ × ３ ｍｍ半梯形形状，用镊子夹取滤纸片尖部，即可分辨出滤纸的正（毛面）反面（光面），多槽培养皿和组化染色试剂（７０％、９６％及１００％乙醇，过碘酸，席夫试剂，苏木精染料，二苯，树脂和蒸馏水）。采集标本步骤如Ｎｅｌｓｏｎ法，标本染色后在光学显微镜下观察印迹细胞学结果［９］。

    根据Ｎｅｌｓｏｎ的分级标准（１９８９）：鳞状上皮化生分为４个级别；杯状细胞计数是根据一张玻片任意１０个区域折合每平方毫米杯状细胞的数量取平均值而得到，核浆比值是任意取３０个细胞平均所得［９］。

    １．６  分析方法及统计学处理

    采集相关数据，分析所有患者的干眼诊断性试验的结果和不同临床症状和不同试验结果的患者的角膜厚度和印迹细胞学结果是否有差异。选用ＳＰＳＳ１３．０软件，采用ｔ检验，设定Ｐ ＜ ０．０５为差异有统计学意义。

    ２   结   果

    ２．１  干眼的诊断性结果

    排除了眼部相关疾病，根据干眼的诊断标准，研究组５６例具有干眼症状的围绝经期患者，最终确诊为干眼的有３７例（６６．１％），其中有水液缺乏性干眼（ａｑｕｅｏｕｓ ｔｅａｒ ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，ＡＴＤ）１７例（３０．４％），蒸发过强型干眼者１２例（２１．４％），混合型干眼者８例（１４．３％）。然而研究组中有１９例（３３．９％）眼部干燥患者，经过干眼的诊断性试验，最终未能符合干眼的诊断标准，建议这１９例患者进一步行妇科的相关检查，发现这１９例患者均不同程度的出现了生殖系统的退行性改变，最终这１９例患者经过妇科会诊后确诊为围绝经期综合征（ＰＭＳ），而且考虑患者的眼部干燥症状是围绝经期综合征的一种精神、神经症状。

    对照组的４０例没有眼部干燥症状的妇科门诊体检的患者，也均进行了干眼的各项诊断性试验，结果有９例（２２．５％）患者的干眼诊断试验阳性，包括了４例ＢＵＴ异常，３例同时有ＢＵＴ和ＳⅡｔ异常，１例同时有ＢＵＴ、ＳⅠｔ和Ｆｌ异常，１例有ＢＵＴ和睑板腺功能异常。这９例患者在追问病史后均确定没有任何眼部干燥症状而不能确诊为干眼病，而在妇科全面检查后也确诊有其它系统表现的围绝经期综合征。干眼症状、干眼诊断试验结果和最终干眼的确诊情况见表２。

 ２．２  角膜厚度测量结果

    所有的患者进行５点法超声角膜厚度测量，得到的５个数值再取并取平均值，最后得出每个患者的角膜厚度，统计见表３。

    ２．３  结膜印迹细胞学检测结果

    通过光镜，我们观察到了研究组中相当部分的结膜印迹细胞片上杯状细胞的密度及黏液减少，非分泌上皮细胞形态变大，细胞间距离增加，细胞浆液着色变蓝且呈多形性，上皮细胞核浆比例增大，２例有角质化的出现。根据Ｎｅｌｓｏｎ分级标准，我们将所有患者的结膜印迹细胞学检测结果进行分级，并根据级数得出相应的Ｎｅｌｓｏｎ分数。根据不同的分组情况，将患者的杯状细胞数目和Ｎｅｌｓｏｎ分数取相应的均值，比较组间的差异性并求相应的Ｐ值（表３）。

    ３   讨   论

    ３．１  围绝经期妇女干眼发病率高，但诊断应慎重

    干眼症已成为全球流行性疾病，国内其患病率有逐渐增多的趋势［１０］。由于定义不同、调查时原始人群不同及使用的诊断标准不同，现有的流行病学资料难以比较，但也可以看出一些特点。德国的一项问卷调查显示：在５５ ～ ５９岁人群中，２０％的女性和１５％的男性有角结膜干燥症的体征；在瑞典的一个社区调查中，对５５ ～ ７２岁７０５人进行调查，其患病率为１５％；日本在对２ １２７人的筛查中发现１７％有干眼症状；美国对大于６５岁的２ ５２０人调查发现，１５％有干眼症状；加拿大一项１３ ５１７人的问卷调查显示，２８．７％有干眼症状［１１］。国内严厉等人观察的眼科普通门诊患者的干眼症患病率是１１．７０％［１０］，与国外报道大致相当。本临床研究中，研究组中具有干眼症状的５６例围绝经期妇女，干眼病确诊率为６６．１％，而包括对照组所有９６例围绝经期女性的干眼病确诊率为３８．５％。根据文献报道，干眼的发病与两个因素密切相关：性别和年龄［１２］。本组研究人群是围绝经期女性，正好具备了这两个高危因素。这个群体特殊的性激素变化，引起了包括眼表的全身的生理、神经和精神状态等因素的改变，而使得干眼症状诊断上具有特殊性：以眼部干燥症状为主诉，干眼诊断性试验可以是阴性（１９例，占３３．９％），最终诊断是围绝经期综合征；没有任何眼部干燥症状，干眼诊断性试验却假阳性（９例，占２２．５％），这样使得这个特殊的群体干眼的诊治变得复杂。当遇到这个群体中的难治性干眼时，要考虑其干眼的诊断是否慎重，是否完全按照干眼的诊断条件进行诊治，是否经过妇科会诊并排除了围绝经期综合征。

    ３．２  围绝经期女性的眼表改变与干眼

    眼表是一个不断变化、复杂而整体的系统。报道称围绝经期女性的性激素变化可以引起泪膜不稳定及其各成分的相关改变，也可以引起眼表其它组成的变化。国外有报道称绝经后的女性角膜厚度减少［１３］和结膜杯状细胞数目减少［１４］，且与干眼发病相关。故本临床研究选角膜厚度测量以及使用印迹细胞学观察杯状细胞数目和结膜的相关改变，以探索围绝经期女性这个复杂的群体是否有相关的眼表特殊变化而与引起干眼的发病。还有报道认为黏蛋白减少可作为诊断干眼症并鉴别围绝经期综合征的可靠指标。从研究结果我们可以看出，结膜杯状细胞数目的改变对于干眼症状、干眼的诊断试验和干眼的确诊都有显著意义，并不是诊断干眼的特异性指标。我们知道，黏蛋白是由结膜杯状细胞分泌的，但结膜杯状细胞减少到一定程度后，黏蛋白才开始减少。所以，我们可得出一个推断，结膜杯状细胞的数量可作为围绝经女性干眼症状治疗观察的一个敏感指标，或是作为围绝经期女性行其它治疗（如激素替代治疗）后是否会引起干眼的一个随诊指标，但是不具备有黏蛋白减少一样的诊断干眼症的特异性。围绝经女性的确诊干眼患者角膜厚度减少且有统计学意义，这个特点不仅可协助干眼的正确诊断，也提醒我们在选择围绝经期女性干眼患者行角膜相关手术时应特别注意。

 ３．３  围绝经期女性干眼的个体化诊断

    很早以前研究发现绝经后妇女干眼的发病率明显升高，性激素水平的变化及紊乱可能是引起干眼的最重要原因之一［１５］。然而，对于围绝经期妇女这一特殊群体的干眼的治疗，国外学者多有考虑使用激素替代疗法［１６］（ｈｏｒｍｏｎｅ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ，ＨＲＴ）。但是，关于ＨＲＴ对干眼的治疗效果却存在很多争议之处［１７］。国内肖秀林［１８］报道称激素替代疗法对更年期妇女的干眼症起到一定的缓解作用。笔者在临床中观察到，对于围绝经期妇女的干眼症状，激素替代治疗确实在一定比例的患者中起到积极作用，但是也有部分患者是因围绝经期综合征的其它症状在妇科行ＨＲＴ治疗后而出现了干眼症状到眼科就诊。笔者认为，ＨＲＴ这一项在妇科领域争议性较大的治疗进展，我们在治疗围绝经期妇女难治性干眼时可以适当的选用，而不是一味的褒或贬。本研究入选的９６例患者均是有生理性内分泌改变的围绝经期妇女，虽然只有研究组的５６例患者是以干眼症状为首诊，但是最后确诊干眼的却只有３７例（６６．１％），另外１９例患者干眼的诊断性试验却是阴性，经过妇产科会诊后确诊为围绝经期综合征的一种神经精神症状的眼部表现；然而对照组的４０例患者都没有任何眼部干燥症状，但我们的干眼试验却有９例是假阳性，且有结膜杯状细胞数目的减少，这些患者最后诊断为更年期综合征；在所有９６例患者，最后共有４４例（４５．８％）确诊是围绝经期综合征。因此，我们认为，对围绝经期这个特殊的群体，在不同临床症状的诊治中我们要考虑到干眼病和更年期综合征两个可能密切相关和相互影响的疾病。对于确诊干眼的患者及时进行干眼的治疗是理所当然之事，但对于围绝经期女性患者，我们还考虑了几个可能存在争议的治疗方案：①对于围绝经期女性干眼患者，如果单纯进行干眼的局部治疗效果欠佳，则尝试合适条件下加用激素替代疗法并密切观察疗效；②对于围绝经期女性有干眼症状而不能确诊为干眼的患者，我们考虑先使用激素替代治疗围绝经期综合征，随诊干眼症状的变化、眼表改变和干眼诊断性试验结果，必要时加用治疗干眼局部药物；③对于没有干眼症状的围绝经期女性，特别是干眼诊断性试验假阳性的患者，如果需要激素替代治疗更年期综合征的其它症状，应密切随诊干眼诊断性试验的结果以及治疗前后患者眼表观察指标的变化情况。我们试图对围绝经期女性的通过不同方案的个体化诊治和随诊观察，以找出对这个特殊人群的难治性干眼的个体化治疗方案，进一步探讨出干眼与性激素的关系。

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