采用联合手术治疗合并白内障的玻璃体视网膜疾病效果评价

作者：李仲群, 耿慧敏, 陈佳佳, 黄振平    作者单位：南京军区南京总院 眼科,南京 210000

【摘要】  目的 评价联合手术治疗玻璃体视网膜疾病合并白内障的疗效及并发症。 方法 回顾性分析147眼玻璃体切割术联合白内障摘术除治疗各类玻璃体视网膜疾病合并白内障的效果及并发症。 结果 术中Ⅰ期植入人工晶状体17眼,随访3～24 月,118眼术后最佳矫正视力提高（80.3％）。影响视力提高的主要原因为黄斑病变及眼外伤后黄斑部损伤。并发症主要有角膜水肿、后囊混浊。 结论 联合手术是治疗玻璃体视网膜疾病合并白内障的有效办法。

【关键词】  白内障; 玻璃体； 视网膜； 白内障摘除术； 玻璃体切除术

　　Effect of Combinative Operation in Vitreoretinopathy with Cataract

　　LI Zhongqun, GENG Huimin, CHEN Jiajia, HUANG Zhenping

　　Department of Opthamology, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou

    ABSTRACT:  Objective  To evaluate therapeutic effect and complications after vitrectomy and cataract extraction in vitreoretinopathy with cataract.  Methods  A retrospective analysis include 147 cases' therapeutic effect and complications after combinative operation in vitreoretinopathy complicated cataract.  Results  147 eyes received combinative operation in vitreoretinopathy with cataract and follow-up was 3~24 months.  118 eyes vision was improved(80.3%), 29 eyes has no change.  Intraocular lens implantment operated on 17 eyes.  The eyes vision was improved all.  After operation, the cause of impaired vision was maculopathy or macular injury during trauma.  Beside, main implications were corneal edema and posterior capsula opacity PCO.  Conclusion  Combinative operation is an available therapy on vitreoretinopathy with cataract.

    KEY WORDS:  cataract; retina; vitreous body; cataract extraction; vitrectomy

    各类玻璃体视网膜疾病患者多伴有不同程度晶状体混浊, 以老龄和糖尿病患者多见；眼外伤大多是复合伤,造成玻璃体视网膜损伤时常合并晶体损伤。混浊的晶状体影响玻璃体视网膜手术的术前检查、术中操作和术后观察,术后并发和加重的白内障影响手术疗效。笔者科室于2004年1月－2006年12月对伴有不同程度晶状体混浊的玻璃体视网膜疾病患者采用联合手术,效果较理想,总结如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　147眼,男性93眼,女性54眼,年龄 (58.12 ±6.13)岁 (12～86岁)。眼外伤45眼,其中眼球钝挫伤9眼（累及黄斑者6眼）,眼内异物22眼,眼球穿通伤14眼(角巩膜裂伤2眼)。玻璃体积血35眼,其中黄斑部出血9眼。导致玻璃体积血的病变：老年黄斑变性(湿性)10眼,视网膜静脉周围炎7眼,视网膜中央静脉阻塞11眼,玻璃体视网膜变性7眼。增生性糖尿病视网膜病变( PDR)10眼,伴视网膜脱离7眼。视网膜脱离57眼,孔源性视网膜脱离37眼,增生性玻璃体视网膜病变(PVR)引起的牵引性视网膜脱离20眼,其中复发性视网膜脱离10眼,黄斑裂孔6眼。

　　1.2  术前情况

　　完全混浊眼底不可见88眼,隐约可见59眼；晶体核Ⅰ级9眼、Ⅱ级65眼、Ⅲ级61眼、Ⅳ级12眼；术前视力检查：光感23眼（15.6％）,手动69眼（46.9％）指数24眼（16.3％）,0.01～0.05者21眼（14.2％）,0.05～0.10者9眼（6.1％）,术前均行B超检查示玻璃体混浊、视网膜脱离且术后得到证实。

1.3  手术方法

　　1.3.1  白内障手术

　　采用下述4种方法之一：超声乳化白内障摘出术（ultrasonic phacoemulsification，Phaco）117眼；白内障抽吸术(cataract suction)23眼，其中外伤性白内障21 眼,青少年并发性白内障2 眼；晶状体切除术（lentectomy）5眼；白内障囊外摘出术（extracapsular extraction of cataract，ECCE）2眼。

　　1.3.2  玻璃体切除术

　　白内障手术后行常规睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切除术,尽可能彻底清除前、后段及基底部玻璃体并剥除视网膜前膜。术中同时取出眼内异物22眼；视网膜脱离复位术（巩膜环扎11 眼,巩膜外加压3 眼）；视网膜裂孔及变性区激光眼内光凝57 眼,视网膜周边部裂孔及变性区直视下冷凝21 眼；术中应用重水平复视网膜32 眼；对孔源性视网膜脱离在解除牵拉后行气液交换、激光或冷凝封闭裂孔,联合眼内填充惰性气体C3F8 17眼,眼内填充硅油76 眼。完成玻璃体和视网膜操作后,根据术中及眼底情况决定是否行人工晶状体植入,Ⅰ期植入人工晶状体17眼。

　　1.4  随访

　　随访(14.1±8.5)月（3～24）月,复查视力及矫正视力,全面检查术眼前后段情况,如瞳孔形态、人工晶状体位置、视网膜复位情况、眼压等。

　　2  结  果

　　2.1  术后视力  　　147眼中,术后视力提高118眼（80.3％）；视力不变16眼；视力下降13眼,其中8眼为黄斑出血或裂孔,4眼为术后视网膜再脱离、2次手术,1眼为继发新生血管性青光眼。I期植入人工晶状体17眼,视力均提高（100％）,未植入人工晶状体的130眼,矫正视力提高101眼（78％）。2组资料经χ2检验,Ⅰ期植入人工晶状体与否对患者视力提高的差别无统计学意义(表1，P>0.05)。表1  术前术后最佳矫正视力（略）

　　2.2  术中并发症

　　角膜后弹力层皱褶9眼,但不影响后段手术操作；1眼玻璃体切割术中眼压升高时囊外手术的角膜缘切口渗漏,予以缝合1针；3眼剥除视网膜新生血管膜时引起出血,经升高灌注瓶、眼内透热电凝,出血即停止。

　　2.3  术后并发症

　　轻度角膜水肿2眼,经治疗后痊愈。5眼术后有较明显炎症反应,表现为房闪增强,前房及玻璃体腔内纤维素渗出,经局部糖皮质激素治疗和活动瞳孔后痊愈。23眼术后后囊浑浊,4 眼形成后发障,1月后行Nd:YAG激光后囊切开术后视力改善。2眼术后一过性眼压升高,经降眼压药物治疗,眼压得以控制。1眼PVR行联合术后2月发生新生血管性青光眼,行广泛视网膜冷凝术后虹膜新生血管消退,但视力下降。

    术后眼部情况  出院时术眼瞳孔上移9眼,均为眼外伤患者；其余病眼除有轻重不等的球结膜充血外,角膜透明、房水清、瞳孔圆、晶状体缺如或人工晶状体在位、视网膜平伏。再次手术14眼,再次手术的原因：视网膜再脱离11眼；玻璃体积血2 眼；继发性青光眼1眼。随访时,后发性白内障4眼,其中1眼经YAG激光治疗后视力提高至0.6。眼球萎缩3眼,为眼球钝挫伤。

　　3  讨  论

　　3.1  联合手术的优点

　　白内障和玻璃体视网膜手术技术的提高,使晶状体超声乳化联合玻璃体切割术成为可能并且迅猛发展［1～2］。联合手术具有以下优点：(1)使眼外伤球内异物、合并白内障的视网膜脱离、玻璃体出血混浊患者得到及时有效治疗,费用大大减轻；（2）白内障手术能够显著改善玻璃体视网膜手术时的视野,便于术中、术后查找及封闭被晶状体混浊所遮盖的视网膜裂孔，发现并摘除异物，彻底切除基底部玻璃体皮质,使玻璃体切割术实施得更精细彻底［3］；（3）如果按常规先行玻璃体手术,在晶状体混浊影响视力时再做白内障手术，由于缺乏玻璃体支撑,后囊膜活动度增加导致手术风险上升, 并发症增多［4］。

　　3.2  影响术后视力的因素

术后视力的提高以角膜裂伤最佳(100%),其次为眼内异物(90.2%)、玻璃体变性(80.5%)、孔源性视网膜脱离(70%),与国内报道相仿［5］。这些疾病破坏眼内结构较少,视网膜病变轻、局限,在去除混浊的屈光间质、视网膜复位后,视力即得到提高。黄斑病变是术后视力不佳的主要原因,本组术后视力下降的13眼中,黄斑病变所致8眼,其中视网膜脱离病变累及黄斑4眼,眼球钝挫伤致黄斑裂孔4眼。糖尿病患者长期存在眼底病变，术前严重的PVR和PDR也是术后视力欠佳的原因。再次手术的14眼以视网膜脱离（11眼）最多见,经再次手术后视网膜复位。裂孔封闭不良或新裂孔的出现是视网膜脱离手术失败的重要因素［5～6］,术前术中应仔细查找裂孔、有效封闭裂孔,术中尽可能清除周边部玻璃体、增生膜等。

　　3.3  采用何种白内障手术方式

　　应视患眼晶状体核的硬度及手术医师的技术而定。（1）Phaco安全性高,并发症少,术后恢复快,明显占主流地位；（2）相对于Phaco而言，大切口ECCE易引起角膜水肿、降低角膜清晰度,在后续的玻璃体手术眼压变化时易致切口渗漏，故联合手术中选择囊外摘除的病例已经很少。但在囊外摘除植入睫状沟支持的人工晶状体未发现严重的并发症,因此对于不合适Phaco、外伤致睫状环松弛后囊膜破裂、晶状体核硬的老年患者尤其对Ⅳ级以上硬核还是以ECCE为妥。（3）由于晶状体切除手术中晶状体核碎片易于脱入玻璃体中,术中将晶状体前后囊膜切除,术后发生新生血管性青光眼的概率增高。因此,晶状体切除的手术逐渐减少。但对于严重的PVR和PDR，需要进行彻底周边部玻璃体视网膜操作或周边囊膜混浊影响前部玻璃体和视网膜观察,晶状体核软且不植入人工晶状体患者宜行晶状体切除术［7］。（4）对于中青年外伤性白内障患者由于晶体核软且皮质松散,白内障针吸术成为首选。

　　3.4  是否Ⅰ期植入人工晶状体

　　应视患者病情合理采用,对于患眼受损严重或病变广泛复杂致视网膜功能大部分破坏或有黄斑病变的患者,术后视力改善有限,且存在术后补充激光治疗的可能,应慎重考虑这类患者人工晶状体的植入。

　　3.5  联合手术需注意的问题

　　联合手术使手术时间延长、术后反应增加,但角膜水肿、后囊混浊均可自愈或经治疗痊愈。联合手术对手术医师的技术提出更高要求,手术设计应该更加合理、对于某些技术细节如撕囊、后囊膜抛光处理等需更加规范,根据具体情况选择合理手术方案,联合手术的优势会使患者得益非浅。

【参考文献】  　　［1］Hurley C,Barry P. Combined endocapsular phacoemulsification,pars plana vitrectomy,and antation［J］.Cataract Refract Surg, 1996,22（4）:462-466.

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　　［3］卢 海,张 风. 晶状体超声乳化联合玻璃体手术治疗合并白内障的增生性糖尿病视网膜病变［J］. 眼科, 2006,15（3）:198-200.

　　［4］Biro Z,Kovacs B. Results of cataract surgery in previously vitrectomized eyes［J］. Cataract Refract Surg, 2002,28（6）:1003-1006.

　　［5］张忠红,栾 洁,孙建宁,等. 前后段联合手术治疗玻璃体视网膜疾病合并白内障［J］. 眼科新进展, 2006,26(5):365.

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　　［7］Anna-Maria D,John D G，Robert T,et al. Combined phacoe musification, intraocular lens implantation, and vitrectomy for eyes with coexisting cataract and vitreoretinal pathology［J］. Am Ophthalmol, 2003,3:291-296.