LASEK治疗屈光不正的临床评价

作者：辛奕菁, 吕敏, 吴丽芬    作者单位：福建医科大学附属厦门第一医院眼科, 厦门 361003

【摘要】  目的 评价准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)在屈光手术中的应用及手术细节处理对手术效果的影响。 方法 首次屈光手术66例120眼,二次屈光不正补充矫正9例15眼。屈光度范围为近视－1.00~－16.50 DS,远视+1.00~+6.50 DS,散光±1.00~±6.00 DC。分析术后症状、疗效及影响因素。 结果 LASEK能有效提高裸眼视力;120眼(88.9%)达到或超过术前最佳矫正视力;14眼(10.37%)术后角膜上皮下雾状混浊(Haze)。 结论 LASEK疗效确切,适应症范围大,但手术预测性、舒适度稍差,合理使用药物及控制手术环节可减轻术后不适,减少Haze发生。

【关键词】  角膜切削术； 上皮下； 激光； 屈光不正； 视觉，内视

　　The Clinical Efficacy of LASEK in Refractive Surgery

　　XIN Yijing, LU Min, WU Lifen

　　Department of Opthamology, The Affiliated Xiamen First Hospital, Fujian Medical University, Xiamen 361003, China

    ABSTRACT:  Objective  To evaluate the clinical efficacy of laser subepithelial keratomileusis(LASEK) applied in refractive surgery, detailed treating points and the effects.  Methods  120 eyes of 66 patients with high myopia accepted refracted LASEK, 15 eyes of 9 patients were secondary complementary LASEK.  Range of diopters was around -1.00~-16.50 DS of myopia, +1.00~+6.50DS of hyperopia, 1.00~ 6.00DC of astigmatism, the research observes the complications during and after operation, the post-operation subjective symptoms and the curative effects, and identifies the influence factors.  Results  About 88.9% patients acquired or even achieved better eyesight than their best pre-operation spectacle corrected visual acuity(BCVA) but 11.1 % of patients failed to reach BCVA.  Conclusion  LASEK can treat different diopter with a wider applicable range than laser in situ keratomileusis(LASIK).  Although LASEK treatment is less comfortable and less predictable than LASIK, there are ways to alleviate the operation discomfort and reduce Haze by using medicine and by controlling the operating factors involved, and accordingly, improve the curative effect of LASEK.

    KEY WORDS:  keratectomy,subepithelial,laser-assisted; corneal opacity; refractive errors; vision,entoptic

    自准分子激光应用于屈光手术以来,基础理论及临床研究日趋深入,手术方式随之变化。笔者科室自2004年10月－2006年10月共行LASEK 75例135眼,分析如下。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料

　　75例135眼,其中首次手术66例120眼,屈光和其他眼科手术后的屈光不正补充矫正9例15眼。首次手术中高度近视眼55例99眼,低、中度近视(角膜中央厚度<480μm)8例15眼，2例4眼为特殊职业者,1例2眼为Marfan征患者。屈光度范围－1.00~－16.50 DS,散光±1.00~±6.00 DS,角膜中央厚度为471~560 μm;二次补充矫正中有2例4眼为远视患者,屈光度范围+1.00~+6.50 DS,角膜中央厚度为449~490 μm。随机抽取同期行准分子激光原位角膜磨镶术(lasik in situ keratomileusis,LASIK)且相应屈光度范围、相等例数的病例作为对照组。

　　1.2  手术方法

　　冲洗结膜囊,常规消毒,铺巾,0.4%盐酸奥布卡因眼液点眼表面麻醉。据切削区大小选择并放置不同直径角膜上皮环钻,环钻内注入术中配制的20％乙醇,浸润局部角膜20~25 s,棉签吸干环钻内酒精,平衡液(BSS)充分冲洗眼表。用角膜上皮铲由下方环钻痕迹处掀开角膜上皮,制作角膜上皮瓣,留40~60 °蒂弧,并堆积于角膜上方暴露角膜基质床,激光切削扫描后将蘸有新鲜配制、浓度为0.02%丝裂霉素C(mitomycine,MMC)棉片置于切削区20~60 s不等,BSS再次充分冲洗眼表,利用冲洗水流微展角膜上皮瓣。戴基弧为8.7、日戴型(两周抛)隐形眼镜,镜片下复位角膜上皮瓣,滴0.1%妥布霉素地塞米松复方滴眼液。准分子激光机(鹰视酷眼，德国WAVELIGHT公司)治疗系统。

　1.3  术后处理

　　术后１h内予0.1%妥布霉素地塞米松滴眼液和0.5%酮咯酸氨丁三醇眼液滴眼各4~6次。术后第2天加用1%醋酸泼尼松龙眼液点眼,第5天摘取隐形眼镜。术后2周改用氟米龙眼液点眼;糖皮质激素眼液点眼4次/d,使用时间为2~4月。常规加用0.5%噻吗心胺液点眼每日2次。根据泪膜情况加用人工泪液点眼。

　　1.4  并发症

　　1.4.1  术中并发症

　　主要为角膜上皮瓣不完整、边缘不整齐、碎瓣或瓣游离。

　　1.4.2  眼部症状  　　术后早期畏光、流泪、异物感、疼痛等,注意是否存在睁眼困难。

　　1.4.3  视力和屈光度、眼压

　　术后5 d内因配戴隐形眼镜不做裸眼视力检查,之后标准对数视力表检查视力;电脑验光仪(KR-8800,日本TOPCON)行电脑验光并配合主觉验光;非接触眼压计(CT60,日本TOPCON公司)行眼压检查。

　　1.4.4  角膜愈合标准

　　裂隙灯检查角膜上皮愈合和Haze发生情况,按1990年Fantes的分级标准［1］分为6级,0级:角膜透明;0.5级:斜照法可见轻度混浊;1级:裂隙灯显微镜下容易发现角膜混浊,不影响观察虹膜纹理;2级:角膜混浊,轻度影响虹膜纹理;3级:角膜明显混浊,中度影响虹膜纹理;4级:角膜重度混浊,不能窥见虹膜纹理。

　　1.4.5  角膜地形图检查  　　ALLEGRO Topolyzer软件对照手术前后角膜形态,Zernike分析图、角膜实测图观察和比较准分子激光切削的位置、对称性、偏心率。

　　1.5  统计学分析

　　应用SPSS软件包分析BCVA数据,采用χ2检验行统计学处理,P<0.05为差别有统计学意义。

　　2  结  果

　　2.1  术中情况

　　14眼(10.37％)角膜上皮瓣不完整且多为下方角膜瓣边缘。

　　2.2  术后症状

　　约6.7%患者术后第2,3天出现轻度畏光、流泪、异物感,第4天症状消失。无睁眼困难。

　　2.3  视力和屈光度、眼压

　　术后第5天取出隐形眼镜时仅10%视力恢复接近BCVA;屈光度<±0.75 DS(表1,2);因常规加用降眼压药,未发现药物性眼压升高。表1  手术前后裸眼视力的变化及分布（略）表2  与LASIK相比较的BCVA的分布（略）

　　2.4  角膜情况

　　大部分病例角膜上皮在5 d内愈合并摘取隐形眼镜,2例角膜上皮延迟愈合。术后半年角膜Haze 0.5级11眼,Haze 3级3眼,其他均为透明角膜(表3)。表3  术后Haze发生及分布（略）

　　2.5  角膜地形图检查

　　未见明显偏中心切削和不规则切削,图形对称性好。

　　3  讨  论

　　3.1  术后反应的控制

　　LASIK术后视力迅速恢复,大部分患者能在一周内甚至当日接近或达到BCVA,LASEK术后由于角膜创面修复需要较长时间,术后视力恢复慢。因眼部受刺激,前列腺素的合成和释放增加,眼部组织发生充血、水肿等炎性反应,故术眼明显不适,这在一定程度上限制该手术广泛开展。非甾体类抗炎药物能明显降低角膜敏感性,减少前列腺素的生成,控制眼前节炎症反应,促进炎症消退,具有较强的镇痛、消炎作用［2］。本组病例在手术前后短期使用非甾体类抗炎药物,有效地控制了眼部反应,患者日常生活未受到影响,手术的可耐受性大为提高。

　　3.2  Haze的控制

　　与LASIK相比,LASEK术中并发症较少,而术后并发症Haze则较常见［3-4］。LASEK术后角膜上皮过度增生、前基质成纤维细胞数量增多且合成功能活跃及新生胶原纤维排列紊乱为Haze形成的主要原因。为减少Haze发生,应避免选择过高屈光度导致过度切削,制作完整而有活性的角膜上皮瓣,术中使用MMC,术后配戴合适的隐形眼镜,调整糖皮质激素用量。本组2例Haze病例为术后第2天隐形眼镜丢失未及时补戴,影响角膜上皮愈合;1例为屈光度>－15.00DS,但用药时间不足3月致术后6月形成Haze。完整而有活性的角膜上皮瓣以及透氧性、亲水性好的隐形眼镜,形成物理屏障阻断眼表不完整引起的眼部不适,避免眼睑运动对眼表组织直接刺激,促进角膜修复。MMC破坏DNA的结构和功能,对增殖期各周期的细胞均有杀伤作用,同时也能作用于静止期细胞,有抗纤维化的作用。术中MMC浓度统一,根据角膜切削深度放置时间不同,有待进一步摸索规律。糖皮质激素在Haze的控制中起着重要作用,本组3例因3级Haze导致视力严重下降,经糖皮质激素短期冲击并维持治疗后,视力均显著提高。

　3.3  影响手术预测性的因素

　　屈光手术中,能否达到BCVA是手术安全、预测性好的重要指标。屈光性角膜手术的预测性是多因素作用结果,创伤修复反应起决定性作用。本组病例中部分患者BCVA明显低于术前,与角膜上皮瓣下组织愈合情况有关。另外,由于术中使用MMC,角膜创面修复受到一定影响导致过矫,影响手术精确性。

【参考文献】  　　［1］Fantes F E,Hanna K D,Waring G O,et al. Wound Healing after exicmer laser keratiomileusis in monkeys［J］. Arch Opthalmol, 1990,108(5):665-667.

　　［2］杜之渝,郭 红,郑 晴,等. 非甾体类消炎药在PRK和LASIK中的应用［J］. 眼科新进展, 2002,22(5):343-344.

　　［3］辛奕菁. LASIK并发症分析［J］. 眼科新进展, 2001,21(2):105-106.

　　［4］智慧敏,李 军,李晓林,等. 准分子激光上皮下角膜磨镶术后角膜上皮活性与Haze的关系［J］. 眼外伤职业眼病杂志, 2007,29(3):179-181.